RCA進階班工作坊

在我們醫院舉辦一系列的課程後,2001年在墾丁舉辦第一次 RCA 工作坊。 16年後的現在,那次的參加者已經有很多實務經驗,且想要更深入的鑽研進階的方法,在第一次的工作坊沒有介紹到的。 再者,在這次工作坊的課程中,這次的形式是跨小組促進團隊協調完成一個案例分析的所有步驟,包含三個主要的區塊如下:

  1. 調查與分析,直到向高階管理者提出建議的步驟為止
  2. 高階管理者對建議做出修正、回應、批准
  3. 落實及監測以維持改善
時間 實踐
13:00~14:00 此工作坊的聚焦
14:00~15:00 收集資料:聚集及保管證據、聚集及保管證據、隨著結構性提問表訪問相關證人、擬定事件發生順序的時間軸
15:00~16:00 收集資料(續)及初步分析:屏障分析、差異分析
16:00~17:00 繪ECF圖
第二天
8:00~9:00 誘因分析、層層責任、人為因素、無遵守規則
9:00~10:00 促成因素分析、根本原因分析、根源聲明
10:00~11:00 糾正建議、改進計畫、實施時程表
11:00~12:00 以FMEA手法加強改進計劃
12:00~13:30 午休
13:30~14:00 醫院領導的反應
14:00~15:00 醫院領導對改進建議計畫給回饋、修正以及批准
15:00~16:30 集團報告和工作坊總結