監測安全文化達成的程度

  1. PSCIT 如何閱讀
    「病人安全文化改善工具(PSCIT)」 被開發用於協助醫療保健。工具基於安全文化成熟度模型,該模型描述了病人安全文化進化的五個階段,從機構病理(分析)到產生安全文化。本指南介紹了如何解讀在本網站中安全文化工具顯示的相關結果。
  2. 「成功藍圖(Blueprint for Success)」中的自我評估工具(頁33~40)每年由關鍵機構主要管理者(院級領導者)、臨床領導者(部科主任)、病人安全領導者(醫療副院長/醫療長/醫品部主任)及病人與家屬代表所組成的團隊完成。每個團隊成員須各自獨立完成自我評估。線上軟體計算團隊於每個構面的得分,機構總得分與現況評論註解呈現於此處。
  3. 事件通報系統 (IRS)
    在諸如醫院,療養院或輔助生活的保健設施中,事件報告或事故報告是填寫的表格,用於記錄設施發生的異常事件的細節,例如傷害 給病人。
    SAC 嚴重度定義       
    AE定義       
    IRS 坑窪
  4. 速成病歷審查 (IHI)
    傳統嘗試量化不良事件包括自願性的意外事件報告、回溯或隨時的病歷審查﹝有時候以床旁監視補充﹞,且摘於觀察性資料庫的事件。〝觸發〞﹝或線索﹞的觀念在1974年由Jick用來找出病歷上的不良事件,且由Classen使用醫院整合資訊系統衍生電子的觸發工具。全方位觸發工具(IHI Global Trigger Tool)限於犯錯醫療照護,且盡量排除可能與未做到的照護(疏忽)有關。疏忽所造成的不良事件雖然通常發生且應該轉給品質改善小組,這類事件並不是觸發工具要量化的對象。
  5. zero harm as goal of high reliability organization
  6. 從急診轉送加護病房
  7. Bundle protocols 組合式照護指引
    CVP CVP中心靜脈導管
    Foley Foley 導尿管
  8. IPSG/NPSG 國際病人安全目標/全國病人安全目標
    patient safety goals 病人安全目標

安全文化創造工具

  1. 根本原因分析流程 (RCA)
    一個因素視為「根本原因」如果從序列的去除阻止不良事件再次發生。與此不同,「促成因素」會影響事件的結果但不是根本原因。刪除可以減輕結果,但並不肯定防止復發。
  2. 失效模式與影響分析 (FMEA)
    這是用於故障分析高度結構化、系統化的技術,分析了從系統故障可能出現的問題。是系統可靠性的一部分。 「影響分析」指研究不同系統層次的故障後果。
  3. 快速響應小組 (RRT)
    快速反應小組(RRT)是一個團隊的健康照護者來響應住院患者一般病房臨床惡化的早期跡象,以防止呼吸或心臟驟停的。醫療健康照護者在復甦早期幹預和高級心臟救命術培訓,通常包括醫師、護士和呼吸治療師。該團隊響應由臨床醫生或家屬在床邊檢測惡化而啟動。
  4. 手術預防性抗生素 (AMB)
    手術預防性應用抗生素是使用抗生素預防手術部位的感染。預防已成為污染手術、清潔污染手術和侵入性處置的照顧標​​準。選擇的抗生素應該只覆蓋可能的病原體,且應該在正確的時間進行給予。手術預防抗生素使用不當又增加成本又促進抗性細菌的出現。
  5. 檢驗危險值
    重要檢驗結果的溝通對於病人安全相當重要。這是全院性的計畫,包括: (a) 臨床檢驗的品質管制、 (b) 傳達重要檢驗結果給適當的臨床人員、 (c) 由病人醫療團隊確認異常的檢驗結果、 (d) 由病人醫療團隊採取適當的行動、 (e) 審核以評估臨床行動的適當性、 (f) 制定及落實指引以避免/消弭診斷錯誤及不當的結果、 (g) 病人安全管理者/小組追蹤及持續照護以避免再發生,確保出院過程流暢順利。 這個計畫不僅是檢驗單位,且需要有能力的領導者管理檢驗單位人員、臨床醫師及教育委員會間的溝通。