根本原因分析(RCA)的流程

意外事件發生後調查原因以防止再次發生

圖一、調查及實施措施的時間軸

圖一、調查及實施措施的時間軸

圖二、展開調查時段

根本原因分析流程 (RCA) 開始調查模式 提問系統 確保證據 差異分析 時間軸 屏障分析 ECF圖 失效模式與影響分析 (FMEA)

圖二、展開調查時段

開始調查模式 目擊證人訪談 提問系統 確保證據 時間軸 屏障分析 差異分析 ECF圖 收集相關程序 階層分析 不合規分析 因果因素分析 促成因素分析 根本原因陳述

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培訓課程講義

RCA實踐案例

RCA基礎班講義 (k3)

RCA進階班講義 (k2)


RCA在安全向度

根本原因分析(RCA)是解決問題的方法,而不是簡單地解決其造成的結果。主要目的為避免復發。單一對策不一定能完全避免復發。反之,根本原因可能多,且需要的有效措施不只一個。

一般來說,RCA是被動的調查方法,是因為有發生過什麼事情才啟動。

RCA有許多不同的工具、程序和思路包含在內。然而,可以參考各核心方法歸類如下:

  • 基於「安全」的RCA是從事故分析、職業安全與衛生領域所開發出來的。
  • 基於「生產」的RCA來自管控工業製造品質領域。
  • 基於「流程」的RCA是生產的RCA,擴大到包括業務流程範圍。
  • 基於「失效」的RCA植根於工程維護所實踐的失效分析。
  • 基於「系統」的RCA成為上述學派的合併,以及採取諸如變更管理、風險管理、系統分析領域的想法。

RCA 的質疑

儘管根本原因分析的學派之間有所不同,但也有些共同的原則:

根本原因分析的一般原則

  1. 根本原因分析的主要目的是查明有害的往事(後果)所造成的因素,且了解該因素如何導致所看到的傷害嚴重度、部位、跟實現的時間。從而,認出哪些行為、實施或沒實施的事情、狀態等需要改變,以防止再次發生類似的有害結果。進而,吸取促進系統改進的教訓。(“成功”被定義為幾乎保證避免復發)
  2. 有效的根本原因分析必須系統性的實施,其結論和分析出來的根本原因都必須備有書面化的證據。通常需要團隊模式。
  3. 發生的意外事件可能有一個以上的根本原因,困難是忍耐、堅持追求到底。
  4. 應考慮所有解決方案的目的是在最簡單的方法以最低的成本防止再發生。如果效果是相同的,首選最簡單的或成本最低的方法。
  5. 哪些根本原因被分析出來的是受到怎樣描述事件的影響。能夠有效的陳述問題和事件(如失效)是有幫助的,甚至是必需的。
  6. 為了有效的分析,應該釐清事情發生的順序(時間軸)來了解促成因素、根本原因與不良結果的關聯。
  7. 根本原因分析,可以幫助改變被動的文化(即反應的問題)到積極地預知、預防問題的前瞻性文化。更重要的是,會減少隨時間發生的問題。
  8. 許多文化會覺得根本原因分析帶來威脅;威脅到文化往往遇到阻力。上級管理層可能需要展現與原來不同的支持,譬如,規劃“非懲罰性”的政策鼓勵員工通報失誤。

基於 RCA 糾正措施

  • 糾正會成功的最關鍵部分是RCA(步驟3,4和5),因為示糾正措施是針對根本原因而設計的。避免復發是主要目的,而知道根本原因為輔,但若不知道根源,就無法確定對策對此次問題會有效。
  • 訂定問題或事實描述事件。包含的有害結果的定性和定量屬性。這通常包括指定性質,幅度,位置和事件的時間點。
  • 收集資料和證據,然後沿著事件發生的時間到最終失敗,把這些證據分類。對於每一個行為、條件、做和沒有做的行動在“時間軸”比較實際做的與應該做的差異。
  • 問〝為什麼〞且確定與事件序列中的每個步驟相關的原因。〝為什麼〞是指〝直接導致此結果的因素有哪些?〞
  • 把原因分為兩種:「促成因素」指與發生機轉有關、讓該步驟的事件更容易發生,但是沒有這個因素,事件仍然會發生;「根本原因」則可避免該步驟的事件發生。
  • 找出其他根本原因候補的有害因素。常有的狀況是根本原因不只一個,在這個時段一一分析好再保留到要設計有效的防範措施。
  • 擬定改善措施且肯定防止復發每個不良影響,包括結果和因素。確認每個改善對策,如果在事件發生前預先實施,就會減少或阻止所探討的有害影響。
  • 落實所策劃的根本原因對策。
  • 持續監管確認效能。
  • 測試其他防止、解決問題的手法,評估他繼續用的好處。
  • 除了此事件之外,探討分析出來的有害因素、結果是否在別的場合發生。

RCA 在醫療領域

作業上的變異可能造成非預期的不良結果﹝包含警訊事件﹞之發生或風險。根本原因分析是用來找出潛藏於系統和流程中變異的最根本原因,而不是針對個人作業。能夠運作成功要不懲罰當事人。 必須查明哪些屏障成功的保護人,進而哪些屏障是失效此保護。減緩不良結果,甚至避免再發生,都靠理解恢復的機轉。從RCA中吸取的教訓得公布給全體員工知悉。

[1] Ch.1 p.5
警訊事件 (Sentinel Event)
非預期發生包括死亡或嚴重身體傷害或心理傷害或其風險
不良事件 (Adverse Event)
肇因於發生在病人身上的非預期傷害之違反或疏忽事件,而不是潛在疾病或病人的狀況
跡近錯誤 (Near Miss) =有驚無險
違反或疏忽的行動可能已經造成病人傷害,但是沒有造成傷害的機會、預防或減輕
[2] Ch.6 p.218-9

相關資源

  1. Joint Commission Resources, Inc. Root Cause Analysis in Health Care: Tools and Techniques. 2nd ed Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Illinois. 2003
  2. Institute of Medicine. Patient Safety: Achieving a new standard for care. Quality Chasm Series, National Academies Press, Washington, DC. 2004
  3. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century National Academies Press, Washington, DC. 2001     
     
    www.iom.edu/Reports/2001/...
  4. Institute of Medicine. To Err is Human: Building A Safer Health System National Academies Press, Washington, DC. 2000     
     
    www.iom.edu/Reports/1999/...
  5. Root Cause Analysis (RCA) investigation (UK)
  6. RCA2: Improving Root Cause Analyses and actions to prevent harm (USA)

醫策會 RCA 影片與教材

  1. RCA 劇本影片 視頻模擬臨床不良事件情景
  2. RCA 老師版本 RCA視頻教材:教師手冊
  3. RCA 學生版 RCA視頻教材:學生手冊
  4. RCA 書面報告樣本 編寫RCA報告的模板
  5. CCH 報告示例 使用RCA模板編寫報告的彰基示例