監視績效的快速反應小組流程圖

根據預警系統監測 (MEWS),避免在病房心肺復甦的需要

概念示意圖

圖1. 監管RRT有效性的流程
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改良早期預警評分(MEWS) 跳轉到:
不施行心肺復甦術(DNR) 跳轉到:
啟動RRT階梯 跳轉到:
員工對RRT的滿意度 跳轉到:
在ICU外施行心肺復甦術(CPR) 跳轉到:
家人求救

橙色背景的步驟 : 未能順利進行,要求品質改進工作。

淺粉色背景的 QA : 監控「過程」遵從性。

紅色背景的 QA : 臨床「結果」指標。

效果監測

  • 全院施行CPR率 {8a.QA}
    • 在加護病房外施行CPR率 {8.QA}
  • 住院粗死亡率 {10.QA}
    • 接受CPR的住院病人出院時死亡率 {8a.QA}
    • ICU外接受CPR的住院病人出院時死亡率 {8.QA}
  • 非計劃轉入ICU比率 {9.QA}
  • 員工對RRT的滿意度 {7.QA}

監測過程遵從性

  • DNR有效期間內施行CPR率 {3a.QA}
  • RRT啟動率 {4.QA}
    • 各病房RRT啟動率 {4.QA}
  • 速成交接(SBAR)遵從性 {6.QA}
  • 響應隊準時到場率 {5.QA}

「快速反應團隊/系統」的定義

啟動端(呼叫的條件)

  • 當符合預先設定的條件時,鼓勵第一線人員呼叫團隊。
  • 有些醫院也允許病人及家屬呼叫團隊。
  • 當偵測到特定的生理數據異常時,更尖端的〝追蹤與觸發〞床邊監測系統自動啟動介入措施。

響應端(系統回應)

指具有重症照護專業隊伍在ICU外的病床提供專業知識給病人照護。

該隊伍提供應急響應,以穩定不斷惡化的病人,直到病人的醫療團隊有掌握情況,或病人轉移到更高級照護單位。 隊伍不提供會診服務,並沒有接管照顧病人在病房。

僅管各醫院的團隊結構有些差異,呼叫團隊的條件是類似的。

為何傳​​統的CPR小組不行?

在住院中施行過CPR的病人能夠活著出院,在1983~1989年代,只不過是10~15%(平均存活率),且至今沒有意義的改善。 對於有特定診斷的病人(如:癌症轉移),存活率甚至更低。

成功救回來的病人常送到加護單位接受進一步的治療,且有併發症,包括肋骨骨折、永久性的神經損傷及功能受損。 即使沒有生理傷害,CPR可能導致心理傷害,降低存活者的生活品質。

研究證明在施行心肺復甦的病人,三分之二的病人在施行前6〜8小時已經顯示惡化跡象

未能搶救

「搶救不力」(failure to rescue, FTR)指的是可治療的併發症導致死亡 。在美國,從日常管理數據得出「搶救不力」被識別為病人安全的重要指標。

背景

快速反應團隊(Rapid Response Team, RRT )是美國醫療保健促進協會(Institute for Healthcare Improvement, IHI)〝100,000 條生命倡議〞中,六個議題之一。 這個想法是:任何醫療工作人員可以於需要搶救生命照護時,跳脫典型的指揮系統,且呼叫本質上是個"霹靂小組(SWAT)"來快速評估病人且介入治療。 不同於傳統的急救團隊,RRT啟動在病人呼吸或心跳停止尚未發生前。

快速反應團隊可由下列職務的人員:

  • 醫師─資深住院醫師或重症醫師
  • 醫師助理
  • 重症護士
  • 臨床專科護理師
  • 呼吸治療師

無論哪種模式,團隊成員都要符合三個關鍵條件:

  • 當需要時,他們必須能夠立刻回應,而不受其他責任的影響。
  • 他們必須在院內且可到達現場。
  • 他們必須具有評估及響應的重症照護技能。

3a. 不施行心肺復甦術(DNR)

不施行心肺復甦術(DNR)意味著在心跳或呼吸停止的時候,病人事先決定不施行心肺復甦術。 DNR 醫囑是在與病人或其決定代理人討論負擔及利益後,由醫師所開立的。 除了插氣管內管(無論經口或經鼻)或進行 CPR 外,DNR 並不會影響其他的治療。 DNR 的病人可以持續接受化療、抗生素治療、透析或任何其他適當的處置。

有尊嚴的死亡

Cook D, Rocker G. Dying with Dignity in the Intensive Care Unit
N Engl J Med 2014; 370:2506-2514

【安寧緩和醫療條例第七條】2000 年 5 月,台灣立法通過、公告,直到 2013 年 1 月陸續修正。

DNR 不等於拒絕治療!
  • 不施行心肺復甦術或維生醫療,應符合下列規定:
    1. 應由二位醫師診斷確為末期病人
    2. 應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時,應得其法定代理人之同意。未成年人無法表達意願時,則應由法定代理人簽署意願書。
  • 前項第一款至醫師,應具有相關專科醫師資格
心肺復甦術
指對終生、瀕死或無生命徵象之病人,施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、體外膜氧合術(ECMO)、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為。
衛生醫療
指用以維持末期病人生命徵象,但無治癒效果,而只能延長其瀕死過程的醫療措施。
天下雜誌與 39 3公民平台合作,調查台灣臨終前無效醫療另類台灣第一、台灣加護病房密度,世界第一、長期靠呼吸器維生人數是美國的 5.8 倍、逾 5 成醫師為避免醫療糾紛實施無效醫療。摘於:「天下雜誌」 2014 年11 月.

不施行心肺復甦術(DNR)已經在醫界用了超過 20 年。 然而,按目前的執行狀況,並無法滿足兩個預期的目的:

  • 支持病人自主
  • 避免無效益的醫療行為

實務上 DNR 醫囑的問題

  • 討論 DNR 太不頻繁,且病人對於急救的偏好被忽略。
  • DNR 諮詢有延遲,太晚讓病人參與是否急救的決策。
  • 醫師沒有提供適當的資訊讓病人進行知情決策。
  • 醫師不當的推論 DNR 醫囑,以限制其他治療
  • 多次 DNR 醫囑(家屬廢止又更新)且未有良好的記錄

推動不良的因素

  • 醫療文化重視科技
  • 對於與病人、家屬討論 DNR 的標準,醫院的政策不足
  • 醫師對於溝通技巧的訓練不足
  • 支付制度獎勵服務量及照護的密度(論量計酬而非論質計酬)
  • 儘管 DNR 是當前,家庭、社會給壓力執行 CPR
  • 與家屬溝通排名最高的醫務人員只不過是住院醫師

改變的策略

  • 建立有效、全面 DNR 的醫院政策
  • 主治醫師負責與病人及家屬討論
  • 醫師須進行溝通技巧的訓練

改良早期預警評分(MEWS)

圖二、MEWS彩色評分矩陣
  • 設計來確認病人惡化狀況的工具
  • 臨床惡化可以通過多個參數的小變化,或單個參數的大變化進行診斷。
  • 評分依據:呼吸速率、心率、收縮壓、體溫、血氧、意識、每小時排尿量。 為了正確評估血壓,必須確認病人平常或目標的血壓,再計算血壓分數。 評估表必須依不同人口進行校正,且有時可以擴展到其他的參數。
  • 評分會依據每個生理異常的數據給分(看上述例子:圖二)。所以觀察的分數會加總以作為整體 MEWS。
  • MEWS能用在所有住院病人,以利早期偵測臨床惡化及可能需要更高級照護的需求。
    • MEWS 分數較低的病人能持續接受例行性的照護及觀察。
    • MEWS 分數較高的病人需要更密切的觀察,並考慮轉到更高層的照護單位,如加護病房。
圖三:MEWS矩陣的變異(屏東基督教醫院)

行動護理站

行動護理站是一創新的護理車,整合無線網路、資訊科技設備及電子病歷。除了改善臨床工作及作業流程的效率外,且能整合不同資訊系統及硬體設備的資訊以促進病人安全。

圖四、行動護理站

商品圖例可在網路查資訊共享找到,看起來像支架上的筆記型電腦。 除此之外,在亞洲,行動護理站包括護理照護作業工具(給藥、換藥等),且設有抽屜、垃圾桶、儲藏、撞鎖;因此是較大和笨重。

問題:能在床邊取得嗎?能讀取電子/掃描的資料嗎?無線wifi有盲點。電子需求:血氧、血壓、體溫、心率、排尿量、病人辨識手環辨識資料。 HIPAA取得病人資訊;離開行動工作站無人留守,但系統保持登錄……

充電(地點、頻率)。作業中(沒電、螢幕燒壞)。當離開無人在時,可能有安全的缺口。

太敏感MEWS:值班醫師抱怨、護理人員關閉 RRT 系統,且退化為做事的老辦法。 {move to activate/escalate section}

圖五、行動護理站(台灣)

HIPAA = Health Insurance Portability and Accountability Act

4. 啟動/深化因應程序

醫院通常有一連串的條件偵測病人的情況惡化,偵測到時,護理人員編會啟動 RRT。目的是針對這些警示條件即早進行治療及處理,以改善病人結果並避免心跳停止。
啟動 RRT 的條件是生理數據有改變,如心跳、收縮壓、呼吸速度、經皮膚脈搏血氧飽和度、意識水平狀態或排尿量。 檢驗值的改變包括鈉、血糖、鉀可能也暗示著病人狀態惡化。
護理人員可能因為感覺不太對,也可以啟動 RRT。
有時醫院已經使用 預警系統監測 以求更可靠的確認病人的危急處境及儘早啟動處理,採取拯救生命的處置。標準的溝通系統是設定來啟動 RRT,且成員可以快速回應—常在五分鐘內。

分數大於零則需增加病人的監測。 如果 MEWS 的總分達到觸發點(常設定在 4 或 5),則開始深化流程。這包含兩方面:

  • 增加觀察的頻率
    第一小時頻率為半小時一次(如果病人狀況不好,則需更頻繁)
    • 如果 MEWS 少於事先設定的觸發分數(4 或 5 分),改為每小時測量一次持續四小時,然後每四小時測量一次持續 24 小時。
    • 如果 MEWS 的分數沒有改善或病人情況持續惡化:維持每半小時觀察一次或如果臨床指示,則更頻繁。
    醫療團隊將制定臨床管理計畫,包括介入處置、預期的回應、修正觀察的參數及進一步確認。
  • 確認相關的醫療人員
    為了確保特定病房的深化是適當的,當病人符合圖六的啟動分數時,護理人員須告知護理長或當班護理組長確認。然而:
    • 如果病人符合啟動 RRT 團隊的條件,則應該啟動該程序。
    • 如果病人符合啟動 CPR 團隊的條件,則應該啟動之。
圖六、啟動 RRT 流程圖

4a. 「H 狀況」(求助情況)

University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) 兒童醫院似乎是美國第一家邀請病人及家屬參與啟動 RRT 以解決其未被處理的安全及醫療問題。 入院時,病人及家屬被邀請可拿起醫院的任何電話通報求助情況(Condition H, H 為英文詞“幫助”的第一個字母),如果他們:

  • 怕有些事件發生嚴重的問題,且已經表達了其疑慮卻未受到確認或重視其可能的重要性。
  • 經歷到與員工溝通的錯誤
  • 對於病人的照護感到困惑
  • 需要知道哪裡可以表達疑慮
  • 覺得病人的狀況不太對

24 小時均可求助。 電話會傳給醫院的作業員,他會呼叫 RRT。 該團隊在幾分鐘內到達病人的床邊,傾聽病人或其家屬的關切,評估病人,並給予醫療處置或需要時進行進一步調查。

是否家屬會濫用〝求援〞系統?

當該兒童醫院的員工第一次導入求助情況,很多人害怕太多電話是處理非緊急情況,如冷餐或枕頭不舒服。 然而,前測的結果是正面的,且介入措施逐漸擴及到整個醫院。

將 Josie King 的照片方在病人手冊上,解釋〝求助狀況〞(也稱為 〝Josie King 求救專線〞),並播放這個悲劇影片給病人看。此作為一個威懾非緊急呼叫的對策。 當病人看到〝求助專線〞是取名於一個因醫療錯誤而死的孩子,他們較不可能使用這個專線來抱怨關於食物或其他微小的困擾。

在 2005 年 7 月到 2006 年 3 月間,該兒童醫院接到 20 通電話,大多來自病人。 所有來電被判定為適當啟動,且醫院考量每通來電可以作為學習經驗。 事實上,即使一些事件干擾到病人、家屬及員工的溝通,員工個人不會因此受罰。 〝求助情況〞被視為是反轉悲劇發生的另一個機會。 然而,該兒童醫院也相信此計畫也促成員工加強與病人的溝通。 病人說他們覺得更安全了,如果他們覺得需要,他們能夠取得立即的幫助。

7. 員工滿意度

快速反應團隊(RRT)員工滿意度調查問卷範例

請針對您回應快速反應團隊的情況,回答以下問題。(每個項目使用李克特五分法)

填表人員:       
主治醫師       
住院醫師       
護士       
護理助理師       
家屬

  1. 團隊在15分鐘內回應。
  2. 團隊尊重您單位的醫護人員。
  3. 團隊在您的單位時,協助您們作臨床決策。
  4. 病人的結果因為 RRT 團隊的啟動而有正向的影響。
  5. 啟動 RRT 團隊,我不會感到有壓力。
  6. 整體而言,RRT 是有用且有幫助的。
  7. 我不會猶豫再次啟動 RRT。

對於快速反應團隊任何更進一步的評論?(自由填寫)

8. 加護病房外 CPR

現場調查
RRT 品質稽核員在 24 小時內使用這個工具針對每個急救完成病歷審查。
所有加護病房外的急救必須以下表呈現。

 黃色  : 輸入Y 或 N。不要留白。每個項目最後的總和必須等於加護病房外所有急救數。
 綠色  : 以 X 指出所有可應用的議題。標註只是肯定的答案。一個病人可以標記多個欄位。

日期: _________       
時間: __________       
護理站: __________       
稽核員: __________       

非ICU的CPR調查項目表

疏於辨識
在第一個惡化徵象時就施予介入措施?
8. 員工擔心病人
9. 心跳改變(<40 或 >130)
10. 血壓改變(收縮壓<90)
11. 呼吸速率改變(<8 或 >30)
12. 經皮血氧飽和度改變(<90%)
13. 意識改變
14. 排尿量改變 (5小時<50 mL)

疏於規劃
流程疏漏?
15. 內科/外科照護?
16. 設備疏失
17. 醫療照護相關感染
18. 藥物不良反應
19. 檢驗或診斷遺漏

疏於溝通
改善溝通的機會
20. 護理人員與護理人員
21. Nurse to Physician
22. 醫師可得性
23. 指揮練相關議題
24. 病人溝通
25. 家屬溝通
26. 其他臨床服務
後勤
5. 末期病人沒有 DNR
6. 末期病人轉介給緩和醫療
7. 在 CPR 前啟動 RRT

結果
27. 出院狀況代碼
28. 活著出院
29. 可避免的急救?
30. 轉入加護病房

非ICU的CPR調查明細表(月)

各項應用月報

啟動條件
關心/擔心病人    
心跳 <40 或 >130    
收縮壓 <90 或 >180 mmHg    
呼吸頻率 <8 或 >28    
經皮血氧飽和度(SpO2)<90% 儘管使用氧    
意識型態改變    
尿量減小至 < 50 mL 每 4 小時    
急性大量出血    
新的腦發作    
家屬啟動    
快速反應團隊啟動(量)
住院病人 RRT 啟動件數    
內科/外科    
住院產科    
侵入性放射線檢查    
行為健康    
精神科住院    
復健科    
其他住院病房 …    
分配(結果)
病人繼續留在原單位的件數    
病人轉入加護病房的件數    
啟動 RRT 後,仍然搶救的件數    
病人搶救後存活的件數    
病人出院返家的件數    
雖然CPR也會發生在門診和急診部門,但無法注意到在之前的七至八小時病人跡象改變,所以都不屬於本RRT規劃(他們可能會通過現有的CPR小組回應;否則以RRT概念,考慮到住院病房和其他醫療照護區域之間的環境差異來適應規劃)。

資料字典

圖七、相關的資料庫實體(表)

一個人也許沒有、或有一次(才成為病人)、或超過一次入院。在住院中,病人也許沒有、或有一次、或超過一次以下事件:RRT、CPR、DNR。

DNR RRT CPR 稽核
+ ? -
+ ? +
- + +
- + -
- - +
- - -

注意DNR醫囑能夠取消及重新申請。是否進行CPR必須遵從病人的意願根據(若當前有效)在病歷記載的 DNR 記錄。
再者,請看本網頁上述的DNR部分,以確保DNR並不意味著『拒絕治療』!

資料元素

每個病房進行分層,並累積至全院。依據落實的階段,以適當的間隔進行分層(指標監測:月,品質改善:每日)
編碼 元素
e-N 出院病人數
e-WN 從非加護病房的病房出院的病人數
e-CPR-t 在住院期間,出院病人 {e-N} 接受 CPR 的人次
e-WCPR-t 在住院期間,非加護病房的住院病人 {e-WN} 接受 CPR 的人次
e-CPR-n 在住院期間,出院病人 {e-N} 接受一次或一次以上 CPR 的人數
e-WCPR-n 在住院期間,非加護病房的住院病人 {e-WN} 接受一次或一次以上 CPR 的人數
e-CPR-dnr 出院病人接受 CPR 的人次 {e-CPR-t} 已簽署 DNR 的人次
e-RRT-t 住院期間非加護病房住院病人 {e-WN} 啟動 RRT 的次數
e-RRT-n 住院期間非加護病房住院病人 {e-WN} 至少一次啟動 RRT 的病人數
e-ICU-t 住院期間住院期間非加護病房住院病人 {e-WN} 非計畫入ICU的人次
e-?-d 出院狀態為死亡的案件:
所有病人數 {e-N-d }
病房病人數 {e-WN-d }
接受 CPR 的所有病人數 {e-CPR-d }
接受 CPR 的病房病人數 {e-WCPR-d }
啟動 RRT 的病房病人數 {e-RRT-d }
e-Team-t 以住院病人啟動 RRT 的件數為分母,計算 RRT 成員準時抵達該病人的床旁之次數。

指標

RRT 的 MERIT 研究發現對於未簽署 DNR 心跳停止的病人,在一般病房病人非計畫入加護病房、非計畫死亡沒有顯著差異。 然而,美國如 IHI〝100,000 條生命運動〞及台灣醫院評鑑鼓勵使用。

Berwick DM, Calkins DR, McCannon CJ, Hackbarth AD. The 100,000 Lives Campaign: Setting a goal and a deadline for improving health care quality. Journal of the American Medical Association. Jan 2006;295(3):324-327.

以下指標的注解,引用了一些文獻中的數字,作為開始推動RRT計畫的指標監測的參考。

編碼 指標名稱 計算公式 註解
RRT-1 每 1,000 個出院病人 CPR 發生件數 {8a.QA} 1,000 * ( e-CPR-t ÷ e-N ) 每 1,000 個出院病人 CPR 發生件數: 7.9 {啟動前基準值} → 7.6 → 8.3 → 6.9 (三年後降低)
心肺停止發生率降低 17%(6.5 vs 5.4 每千住院人次 6.5 及 5.4 件) [DeVita et al]
RRT-1a 每 1,000 個出院病人 ICU 外 CPR 發生件數 {8.QA} 1,000 * ( e-WCPR-t ÷ e-WN ) ‰ 每1000個出院病人ICU外CPR發生件數: 2.9 {啟動前基準值} → 2.4 → 2.8 → 2.0 (三年後降低34%)
ICU 外心跳停止發生率降低 50% (Buist et al.)
RRT-2 醫院死亡率 {10.QA} e-N-d ÷ e-N ) % 醫院死亡率: 1.55% {啟動前基準值} → 1.52% → 1.48% → 1.46% [生命得救:659]
RRT-2a 出院接受CPR病人死亡率 {8a.QA} e-CPR-d ÷ e-CPR-n ) % ??
RRT-2b 在病房接受CPR病人死亡率 {8.QA} e-WCPR-d ÷ e-WCPR-n ) % ??
RRT-3 非計畫入 ICU人數 {9.QA} e-ICU-t ÷ e-WN ) % 降低非必要的轉到更高階的照護,平均約 30% (Goldhill et al)
手術病人嚴重術後不良事件(如呼吸衰竭、中風、嚴重敗血症、急性腎衰竭)降低 58%,急入加護病房降低44%,術後死亡降低 37%,住院天數從 23.8降到 19.8。 (Bellomo et al.)
RRT-4 員工滿意度 {7.QA} % 員工(六個工作類別)對於 RRT 的滿意度達 90%~100%。
RRT-5 每 1,000 個出院病人 DNR 病人 CPR 件數 {3a.QA} e-CPR-dnr ÷ e-N ) ‰ ??
RRT-6 每 1,000 個出院病人 RRT 啟動件數 {4.QA} e-RRT-t ÷ e-N ) ‰ 每 1,000 個出院病人 RRT 啟動件數: 16.4 → 15.6 → 16.7
RRT-7 交班遵從率 (SBAR) {6.QA} e-RRT-t ÷ e-WN ) % ??
RRT-8 響應時間遵從率 {5.QA} e-Team-t ÷ e-RRT-t ) % ??

相關資源

  • MERIT study investigators. Introduction of the medical emergency team (MERIT) system: a cluster-randomised controlled trial.
    Lancet 2005; 365(9477): 2091-2097
  • DeVita MA, Braithwaite RS, Mahidhara R, Stuart S, Foraida M, Simmons RL. Use of medical emergency team responses to reduce hospital cardiopulmonary arrests.
    Quality and Safety in Health Care 2004; 13(4): 251-254
  • Buist MD, Moore GE, Bernard SA, Waxman BP, Anderson JN, Nguyen TV. Effects of a medical emergency team on reduction of incidence of and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital: preliminary study.
    BMJ 2002; 324: 387
  • Goodhill DR, Worthington L, Mulcahy A, Tarling M, Sumner A. The patient-at-risk team: identifying and managing seriously ill ward patients.
    Anaesthesia 1999; 54(9): 853-860
  • Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, Buckmaster J, Hart G, Opdam H, Silvester W, Doolan L, Gutteridge G. Prospective controlled trial of effect of medical emergency team on postoperative morbidity and mortality rates.
    Critical Care Medicine 2004; 32(4): 916-921

6. SBAR

The person who calls the RRT should become a key member of the team and assist the RRT. The team is usually trained to communicate and receive communication using SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation). All team members should respond in a professional and friendly manner, providing non-judgmental, non-punitive feedback to the person that initiated the call.


5. Arrive

Note that the RRT is not intended to replace care provided by the patient’s physician, since right after the consultation by the RRT the appropriate physician is called.

RRT Documentation

A structured documentation form should be used by the RRT. The team can use a form to capture and organize information about the patient’s condition prior to calling them, as well as interventions that were required. This information can be used to analyze responses and plan quality-improvement activities where needed. Aggregate and quality data can also serve as a base for staff education. It is important that feedback be provided to staff about the successes of the RRT and lessons learned when responding to patients in crisis.

{CCH2000 data entyr screens}


6. Contingency


10. Discharge from hospital


indicator values from literature for reference
{my src:} http://www.resuscitationcentral.com/documentation/rapid-response-medical-emergency-team/


相關資源