品質改進專案概述

每種類型專案的作業辦法以及如何紀錄核心內容


來歷

品質改進是名副其實字母湯的原理:TQM、PSP、QA、QCC、QIT、BTS、CQI、PDCA、PDSA、MOI、等等。 這種混亂是由不同的評審機構的需求加劇。 不可否認的結果是醫院的員工往往耗資源衝著滿足的文件要求,少往往側重於驗證是否有效改進。 如果瀏覽一下院內、院際『品質』錦標賽獲獎作品,就會發現太多得獎作業不對付以下的批評:

  • 大多數的改變似乎都是流程中自然的變異性。 改善小組沒有足夠的證據證明改變是由於他們的行動所造成的。 連續五個資料點持續上升或下降常用來作為改善的證據,但是管制圖規則將此視為可能是穩定流程,意即為自然變異。
  • 每年一次的競賽表示很多活動可能只進行幾個月,甚至只有一個 PDCA (非『循環』)。這並不能符合「認可的 QIP」或「改善半衰期」 的要求。
[認可改善能力]       
[品質改善半衰期]

圖一、 專案複雜性鍵盤

專案複雜性地圖

圖一、以數字鍵盤顯示專案的複雜度。 縱軸(組織的複雜性)是從最基層的第一線員工到高層的不同層級的管理者。 在醫院,這些層級通常包括單位主管、督導者、科部主任、區管理者、高階管理者及院長室成員。 橫軸(專案的複雜性)由左邊最簡單的專案(下面第一種類型),到流程的複雜度增加(第二種類型)到最右邊涉及全院、極度複雜的流程(第三種類型)。 依據專案的複雜度(橫軸)及牽涉到的管理層級(縱軸)所形成的矩陣,鍵盤上的數字呈現完成專案所需的平均月份。

  • 第一類問題:簡單,一線員工可以自己處理
    對此類問題大多數的品管圈可期待將有效的改進:由於原因分析在第一線員工的技術範圍內,且他們有權利執行所需要的對策。可惜的是,好心的努力通常是由下面列出的問題挫敗,尤其是主題不恰當。
  • 第二類問題:增加過程複雜性
    這個層級有兩個來源:
    第一,增加複雜性(移到橫軸的右側),例如,第一型的專案獲得成功,且該團隊現在透過解決問題的細節,以鞏固結果。
    第二,專案開始時就知道很複雜,涉及中階管理者(縱軸的中間)。
  • 第三類問題:同步全醫院範圍內活動
    這個層級的專案是跨部門的,常是全院性的,且需要涉及這個專案的所有部門共同合作、同步參與。 如鍵盤上的數字所示(品質改善半衰期也可預測),這種層級的專案無法在一年內完成,常需要3到 5年才能達到有意義的變化。
圖二、戴明:協力複雜的框架

品質改進專案都需理解四件事

  1. 理論:理論是發展某特定活動實際運作上的知識, 是以預測系統改變後可達成之效果為基礎, 經由闡述理論的過程,透過理論來預測成效、比較實際觀察值與預測值、依據理論來進行修正與調整,以獲取知識﹔ 並深切關注學習的本質與促進、維持與提升學習的方法。
  2. 變異:瞭解變異必須先認識跨領域與時間不同所產生的差異,是任一系統本來就具有的特性。 測量與資料則是提供我們適當的鑑別變異與回應,作出下一步有利決策的行動指引。
  3. 系統:系統性思考包含了促成(或阻礙)組織目標的因果影響和回饋路徑,是為改進能力和改變傾向、及完成目標所必需具備的特性。 就本質上來說,必須考慮複雜與適應性,過度簡化成由上而下是影響人們改變的阻礙。
  4. 人類行為:這是指人作為社會一分子所有的行為,人與人的互動、及與其所處系統的互動表現。 個人內在動機是改善的基礎,是喚醒與支撐人進行有效改善的意願。 個人主觀上的偏見與對他人行為的解讀,會影響著帶領者針對改善所營造的無咎責的文化。

圖三、PDCA 週期以及其7個步驟

圖三顯示依據四個核心行動的PDCA關鍵要素
計畫→執行→檢查→行動
調查流程符合七個時序性的步驟
確認主題→資料收集與分析→原因分析→解決方法規劃與執行→評估結果→標準化→回應及下個問題
應用適當的品質改善工具,如:
{什麼、為什麼} → {誰、何時、何地、如何}

由團隊遇到的常見困難

  • 錯誤的問題
    有超過一半的團隊無法解決問題是因為選錯主題 品質改善專案會花很多時間及投入,且主要朝向還不知道該如何處理的問題
    然而,瀏覽品管圈專案清單,常常這些主題像〝降低財務損失〞(漏張)。為什麼這是一個不恰當的選擇呢?由於原因及解決辦法可迅速地釐清,就不應該花 6~12 個月(品管圈通常持續時間)逐漸改善!
    相反的情況是醫院評審需求(全院性的指標)被指配給一個部門負責改善─這已超出該部門的能力與權力(例如護理部被要求改善中心靜脈導管感染率)。
  • 從描述問題跳到解決方法
    很容易發生的是從問題描述(第一步)直接跳到解決方法(第四步),沒有收集資料及分析問題的原因。
  • 這不是我的工作
    不是所有的團隊成員都會參與整個改善流程(步驟四及步驟五)。 這個問題以兩種方式呈現:第一種情況涉及資歷,有些「老將」只掛名,不做事;例如,資深護理師指定新人完成所有的文書工作和協調,並把一切給她做。
    另一種情形是當相關人員未被納入品質改善小組;如,外科加護單位的護理人員選擇〝手術部位感染〞作為品管圈的主題,但是成員都是護理人員和院內感染護理師、臨床藥師,沒有外科醫師! 這個專案注定會失敗,因為外科醫師在設計指引的過程沒有發言的機會。
  • 我知道這可行;我們就做吧
    步驟五需要針對提出的解決方案完成測試。如果改善成功,解決方案才能大規模的推動。流程再造的主要部份之一是消除沒有附加價值的步驟
  • 下個問題,請
    步驟七的關鍵是著重在改善流程本身。 團隊改善經驗的反映常不涵蓋技能、方法及團隊運作上的弱點。

彰基品管略歷史

1989 年,彰化基督教醫院是全台灣第一個推動全面品質管理的醫院。這包括品質改善小組。除了每年出版年刊,如〝老鷹〞系列,那個時代的資料大多數都消失在時間的洪流中。 然而,這為今日計畫的始祖,進而是彰基從地區型醫院逐漸升級為大型醫學中心的基石。 在全面品質管理時代,大多數的活動是由相關推動組管理(及受過訓練的促進師)。而後,增加品管圈,主要是由護理部所支持。

2000 年七月,醫療品質部成立,在籌備期後,建置線上系統,將品質改善小組的文件紀錄轉向無紙化的目標。

表一:從 2002 年一月到 2009 年 12 月,總院品質改善小組使用線上系統紀錄活動。 2010 年起,所有輔導集團醫院(彰基體系醫院及屏基)參與方才所提的醫品部的線上系統。 隨後一年,東基參予其中。
年度 行總計 總院 二基 鹿基 南基 員生 雲基 佑民 鹿東 東基 屏基
2010 281 100 30 29 5 33 22 19 3 - 40
2011 166 39 25 7 6 7 20 15 2 6 39
2012 155 34 22 18 13 7 25 14 4 10 8
2013 407 192 30 33 20 26 45 15 5 2 39
2014 209 87 29 25 6 22 - - - - 40
圖四、每年專案數
表二、從2010年,總院以三個院區參與:南郭、兒童及長照(在中華路)
年度 南郭 兒童 長照
2010 82 11 7
2011 33 4 2
2012 27 3 4
2013 137 44 11
2014 79 4 4

「品質改進專案」作業辦法

活動年曆

專案活動時程:

  1. 1 月~10 月:專案活動
  2. 11 月前兩週:院內評估及發表
  3. 11 月最後兩週:院際評估
  4. 12 月第一周:院際成果發表會
  5. {11月1日〜12月31日:準備下年度的專案。暫停線上註冊和編輯}

建立專案小組

由於專案需要許多資源(時間、投入、人力),不應該輕率的啟動。 過去,我們讓團隊自行建立小組,且建議在線上註冊專案前先諮詢部門主管。 然而,由於工作壓力及規範,如〝每個部門必須至少有一個專案〞【表一 2013 年總院 192 件】(或關鍵績效指標或品管圈或當時的規定),並伴隨有時間壓力,如〝所有專案必須在三月底前註冊〞【我們早幾年的規定】,造成結果不夠理想。 現在回想起來,有些註冊的專案(表面上符合初步要求),但往往註冊就是最後一次接觸的。 其結果是資料庫中有棄嬰的專案,沒有人投入其中。

〝專案註冊〞需要更明確和受監督的管道。 然而,我們的經驗是〝一體適用〞並不適合當前的體系醫院。 所以此次,我們授權每家醫院設計自己的品質改善專案註冊申請的流程。 這包括專案成員的適當性、諮詢相關部門主管,並且如果是彰基體系醫院,由行政處處長批准。 尤其是慎重討論著重於主題的選擇(看先前所述主題選擇的問題)。

因此,線上註冊僅限於管理的單一窗口,他協助註冊批准的專案,且擔任該院與總院醫品部協調者。 線上註冊將完成以下步驟:

  • 增設的專案類為以下三類之一:
    1. 當年完成:一年內完成
    2. 跨年鞏固:延續前一年(有效)的專案
    3. 拓展範圍:涉及其他部門
  • 專案開始的時間依線上註冊的時間自動給予
  • 確認全都為現任員工後,登記專案成員
  • 指出團隊領導者
  • 系統自動寄發電子郵件給所有團隊成員,通知他們專案編號。 他們立刻取得在線上修改的權利。
  • 所有輔導集團醫院可以互相觀摩專案及成員的資料

專案運作

一旦專案註冊後,所有成員都可以線上編輯專案內容。 為了院內及院際的競賽,編輯的權力於 10 月 31 日的午夜終止。
因多重需求(舉例來說,醫策會品管圈競賽、醫院評鑑或 JCI 之 QPS 計畫), 所以輸入區並未設定時間表,又沒有制式的格式。 線上的內容充當專案的執行摘要;團隊須自行保留全文版本(包括流程圖、圖片、照片及他其多媒體內容)。 線上報告是用來促進團隊成員的溝通、醫院監管、院內教育及統計分析。

年度錦標賽

院內

11月初,醫院評估註冊的專案。
結果分為:完成(有效改善)、完成(無法確認有改善)、放棄(失敗)。 應該僅有效改善才取得獎項,否則會演變為前幾年的不良情形(只是為了做而做)。
醫院篩選及規劃其年度發表會。 結果將於11月中參予院際的競賽。

院際

11月剩餘的時間集中舉辦跨院總決賽。
12月初舉辦年度成果發表會給所有醫院(含現場廣播)欣賞。


圖五、改進模型的 PDSA 週期

第一類:當年完成

選定主題

醫院評鑑要求持續監測特定指標,並每月上傳資料給評鑑機構。 額外的要求是參與 P4P 計畫,這也是由評鑑機構運作的。 醫院應該優先從這些指標設定改善的計畫。

流程改善小組大小及組成各有不同,且有適當的小組成員是很重要的。 所有評鑑指標需要全院性、跨部門的合作以達到改善。

目標

改善需要設定目標。 需應用 SMART 的架構,澄清可用的時間及衡量指標;也應該鑑定病人的對象組或其他受影響的系統。 團隊成員應能清楚的回答問題:〝我們試圖達成什麼?〞。

當設計目標時,考慮美國醫療研究所提出的六個構面:

  • 安全:避免照護造成病人傷害。
  • 有效:實證醫學;避免無效醫療過度使用,以及有效醫療沒有使用。
  • 病人為中心:尊重個人及選擇
  • 即時:降低病人及提供照護的人等待
  • 效率:降低浪費
  • 公平:消除種族及民族在健康狀態的差異

除了整體專案的目標之外,每個 PDSA 測試週期都有自己明確的目標。對於測試對策(〝變化〞),特別是 1 類和 2 類專案,常見的目標如下:

  • 決定哪些變化將導致改善
  • 為了評估,如果我們作出改變,可以期待多大的改善
  • 如何把所提議的改變適應所實際環境
  • 評估成本的影響和變化可能帶來的副作用
  • 讓個人有機會在落實變革前先體驗
  • 區分哪些變化的組合將導致所希望的效果

另一方面,為了「落實」變化的 PDSA(第3類專案)與「測試」變化的週期有多種不同點:

  • 隨著落實,支持流程需要開發
  • 失敗預計不會發生在落實中
  • 因為牽涉越來越多的人,可以預期該變化抗性會增加
  • 「落實」變更的週期比「測試」​​週期較長

衡量

我們如何知道改變是改善了? 使用量性衡量指標以評估是否特定改變確實促成改善。

在每一個 PDSA 循環,團隊應該說明想要回答特定的問題。 這些問題提供團隊預測循環中所測試的對策。 預測項目應以這樣的方式說明,促成循環中的測試結果與預測狀況相比較。 因此,設定預測項目對於循環的資料收集規劃是有影響的。

針對資料收集,規畫幾個要釐清的問題:

  • 誰會安排及進行測試?
  • 會精確的落實什麼對策?
  • 對策將在何處進行?
  • 對策將在何時進行?
  • 在循環過程要收集什麼資料以回答問題?

如果對測測試不成功怎麼辦?有許多可能的理由: 在〝執行〞階段,應取得資訊以清楚的區分是否有任何以下的狀況發生:

  • 對策沒有適當的執行
  • 落實對策所需要的支援流程不足夠
  • 對策有成功的落實,但結果不是我們所想要的

改變

改善小組要澄清的問題是:〝我們應該做什麼改變才能造成改善?〞。 改變的創意也許來自操作流程工作者的觀點、從改變的概念或其他創造性思維、或借用其他成功改善者的經驗。 除了有效對策〝ECA〞之外,人為因素分析最近加入流程錯誤的原因分析。

  • 消除浪費
  • 改善工作流程
  • 庫存最適化
  • 改善工作環境
  • 生產者/顧客介面
  • 時間管理
  • 重視變異
  • 防錯機制 ← 人為因素分析
  • 重視產品或服務

以小規模測試對策,從每次試驗中學習,且透過多個 PDSA 循環使改變更加精鍊。 PDSA 的〝S〞也代表:

  1. 單一/簡單/小規模:先以小樣本測試對策,即使是一個:如一位醫師
  2. 短期的/迅速的:測試短暫循環的週期,如一個禮拜取得快速回饋

規劃有用的循環來測試對策有幾個注意事項:

  • 在初步測試之前,考慮一系列的循環(未來測試、落實)
  • 縮小範圍,並減少初步測試所需的時間
  • 不要試圖對於測試達成共識;招募參與測試的自願者
  • 在測試期間,利用臨時的支援使對策得以落實
  • 對於測試對策的合適性保有創新

在行動階段,團隊必須決定下一步的行動進程。

  • 是否進一步的測試能增加對對策的信賴度?
  • 我們是否需要學習對策的其他意義(如成本)?
  • 我們是否需要修正提出的對策?

反覆測試循環

規劃-執行-研究-行動 (PDSA) 循環監測在工作環境中執行的對策,以判斷改變是否一個改善。 PDSA 是快速測評實際工作環境中的改變─透過規劃、測試、觀察結果及從所學的採取行動。 測試一個或一群小規模的改變,以了解是否可造成改善。 如果確實造成改善,就擴大測試範圍並逐漸整合較大的使用範圍,直到你有把握可推行更廣泛的應用。

必須做決定確認是否對策要被落實。


圖六、連續 PDSA 循環步步把專案移動了向上改善匝道

第二類:鞏固成果(專案範圍不變)

圖六描繪多次反覆 PDSA 測試所建立的知識。 從左下角開始以實證醫學理論與標竿最佳實踐。 在右上角結束,藉由〝數據匝道〞使用 PDSA 所獲得的證據與數據達到突破的結果。 在第二年與以後的成功專案,流程在新的條件與廣泛的測試下改善,其範圍維持相對不變:在同一單位或臨床領域,目標為優化流程的更深層次。

第二類專案開始於斜坡的第二個 PDSA 循環:必須要有一個先前的專案以符合有效的標準,〝合理的品質改善專案〞。 因此,品質改善半衰期可以、應該、被計算,且用來預測未來幾年真實的、可實現的目標/目的。 如果結果不符合有效改進標準且小組想要持續同一個專案,他們應該重新註冊為第一類專案。

為了監測流程,且提出回饋、鼓勵與建議,第二類專案應該每年線上註冊他們在進步中,先特別指出目標與策略,在未來一年考慮執行的後果。 他們應該也線上提供該年的年度成果報告。


圖七、擴大改善的範圍遍及組織

第三類:拓展範圍

在小規模測試改變後,且經由幾個 PDSA 循環重新定義改變,小組也許可以在更大範圍執行改變-例如,針對示範單位或整個單位。 從小規模至一個新的環境(臨床區域、部門)需要在新的條件下跟著 PDSA 測試循環以確保改變成功的落實。

常規的 PDCA〝品質控制循環〞不能應用於長時間對於環境(就是連結外部流程)改變的循環流程,且擴散到許多部門與管理階層。 要求人明確他們的假設。 這會保證他們思考過如顧客、成本與競爭對手等的重要問題。 指標測量—如預計的里程碑漏失百分比、本月工程改變訂單數或預計改變數—比起測量結果更有改善的有效驅動力。 隨著「過程」改進將會最大化「結果」改善的機率。 介紹常見的設計審查到進程,制定階段性目標,並預見未來的問題及可能的解決方案。 盡量引入併行處理。

在示範單位或整個單位成功執行改變後,小組可以擴散這個改變至機構的其他部門或機構。

為了監控進展,第三類專案也應該在操作時每年上網註冊,先指定年度目標與策略,考慮在未來一年考慮執行的後果。 他們應該也線上提供該年的年度成果報告。