品質改進專案概述

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• 來歷
• 專案複雜性地圖
• 由團隊遇到的常見困難
• 彰基品管略歷史
• 「品質改進專案」作業辦法
• 第一類：當年完成
• 第二類：鞏固成果（專案範圍不變）
• 第三類：拓展範圍

來歷

品質改進是名副其實字母湯的原理：TQM、PSP、QA、QCC、QIT、BTS、CQI、PDCA、PDSA、MOI、等等。 這種混亂是由不同的評審機構的需求加劇。 不可否認的結果是醫院的員工往往耗資源衝著滿足的文件要求，少往往側重於驗證是否有效改進。 如果瀏覽一下院內、院際『品質』錦標賽獲獎作品，就會發現太多得獎作業不對付以下的批評：

• 大多數的改變似乎都是流程中自然的變異性。 改善小組沒有足夠的證據證明改變是由於他們的行動所造成的。 連續五個資料點持續上升或下降常用來作為改善的證據，但是管制圖規則將此視為可能是穩定流程，意即為自然變異。
• 每年一次的競賽表示很多活動可能只進行幾個月，甚至只有一個 PDCA （非『循環』）。這並不能符合「認可的 QIP」或「改善半衰期」 的要求。

專案複雜性地圖

圖一、以數字鍵盤顯示專案的複雜度。 縱軸（組織的複雜性）是從最基層的第一線員工到高層的不同層級的管理者。 在醫院，這些層級通常包括單位主管、督導者、科部主任、區管理者、高階管理者及院長室成員。 橫軸（專案的複雜性）由左邊最簡單的專案（下面第一種類型），到流程的複雜度增加（第二種類型）到最右邊涉及全院、極度複雜的流程（第三種類型）。 依據專案的複雜度（橫軸）及牽涉到的管理層級（縱軸）所形成的矩陣，鍵盤上的數字呈現完成專案所需的平均月份。

• 第一類問題：簡單，一線員工可以自己處理
  對此類問題大多數的品管圈可期待將有效的改進：由於原因分析在第一線員工的技術範圍內，且他們有權利執行所需要的對策。可惜的是，好心的努力通常是由下面列出的問題挫敗，尤其是主題不恰當。
• 第二類問題：增加過程複雜性
  這個層級有兩個來源：
  第一，增加複雜性（移到橫軸的右側），例如，第一型的專案獲得成功，且該團隊現在透過解決問題的細節，以鞏固結果。
  第二，專案開始時就知道很複雜，涉及中階管理者（縱軸的中間）。
• 第三類問題：同步全醫院範圍內活動
  這個層級的專案是跨部門的，常是全院性的，且需要涉及這個專案的所有部門共同合作、同步參與。 如鍵盤上的數字所示（品質改善半衰期也可預測），這種層級的專案無法在一年內完成，常需要３到 ５年才能達到有意義的變化。

品質改進專案都需理解四件事

1. 理論：理論是發展某特定活動實際運作上的知識， 是以預測系統改變後可達成之效果為基礎， 經由闡述理論的過程，透過理論來預測成效、比較實際觀察值與預測值、依據理論來進行修正與調整，以獲取知識﹔ 並深切關注學習的本質與促進、維持與提升學習的方法。
2. 變異：瞭解變異必須先認識跨領域與時間不同所產生的差異，是任一系統本來就具有的特性。 測量與資料則是提供我們適當的鑑別變異與回應，作出下一步有利決策的行動指引。
3. 系統：系統性思考包含了促成(或阻礙)組織目標的因果影響和回饋路徑，是為改進能力和改變傾向、及完成目標所必需具備的特性。 就本質上來說，必須考慮複雜與適應性，過度簡化成由上而下是影響人們改變的阻礙。
4. 人類行為：這是指人作為社會一分子所有的行為，人與人的互動、及與其所處系統的互動表現。 個人內在動機是改善的基礎，是喚醒與支撐人進行有效改善的意願。 個人主觀上的偏見與對他人行為的解讀，會影響著帶領者針對改善所營造的無咎責的文化。

圖三顯示依據四個核心行動的ＰＤＣＡ關鍵要素
計畫→執行→檢查→行動
調查流程符合七個時序性的步驟
確認主題→資料收集與分析→原因分析→解決方法規劃與執行→評估結果→標準化→回應及下個問題
應用適當的品質改善工具，如：
{什麼、為什麼} → {誰、何時、何地、如何}

由團隊遇到的常見困難

• 錯誤的問題
  有超過一半的團隊無法解決問題是因為選錯主題。 品質改善專案會花很多時間及投入，且主要朝向還不知道該如何處理的問題。
  然而，瀏覽品管圈專案清單，常常這些主題像〝降低財務損失〞（漏張）。為什麼這是一個不恰當的選擇呢？由於原因及解決辦法可迅速地釐清，就不應該花 6～12 個月（品管圈通常持續時間）逐漸改善！
  相反的情況是醫院評審需求（全院性的指標）被指配給一個部門負責改善─這已超出該部門的能力與權力（例如護理部被要求改善中心靜脈導管感染率）。
• 從描述問題跳到解決方法
  很容易發生的是從問題描述（第一步）直接跳到解決方法（第四步），沒有收集資料及分析問題的原因。
• 這不是我的工作
  不是所有的團隊成員都會參與整個改善流程（步驟四及步驟五）。 這個問題以兩種方式呈現：第一種情況涉及資歷，有些「老將」只掛名，不做事；例如，資深護理師指定新人完成所有的文書工作和協調，並把一切給她做。
  另一種情形是當相關人員未被納入品質改善小組；如，外科加護單位的護理人員選擇〝手術部位感染〞作為品管圈的主題，但是成員都是護理人員和院內感染護理師、臨床藥師，沒有外科醫師！ 這個專案注定會失敗，因為外科醫師在設計指引的過程沒有發言的機會。
• 我知道這可行；我們就做吧
  步驟五需要針對提出的解決方案完成測試。如果改善成功，解決方案才能大規模的推動。流程再造的主要部份之一是消除沒有附加價值的步驟。
• 下個問題，請
  步驟七的關鍵是著重在改善流程本身。 團隊改善經驗的反映常不涵蓋技能、方法及團隊運作上的弱點。

彰基品管略歷史

1989 年，彰化基督教醫院是全台灣第一個推動全面品質管理的醫院。這包括品質改善小組。除了每年出版年刊，如〝老鷹〞系列，那個時代的資料大多數都消失在時間的洪流中。 然而，這為今日計畫的始祖，進而是彰基從地區型醫院逐漸升級為大型醫學中心的基石。 在全面品質管理時代，大多數的活動是由相關推動組管理（及受過訓練的促進師）。而後，增加品管圈，主要是由護理部所支持。

2000 年七月，醫療品質部成立，在籌備期後，建置線上系統，將品質改善小組的文件紀錄轉向無紙化的目標。

「品質改進專案」作業辦法

活動年曆

專案活動時程：

1. 1 月～10 月：專案活動
2. 11 月前兩週：院內評估及發表
3. 11 月最後兩週：院際評估
4. 12 月第一周：院際成果發表會
5. ｛11月1日〜12月31日：準備下年度的專案。暫停線上註冊和編輯｝

建立專案小組

由於專案需要許多資源（時間、投入、人力），不應該輕率的啟動。 過去，我們讓團隊自行建立小組，且建議在線上註冊專案前先諮詢部門主管。 然而，由於工作壓力及規範，如〝每個部門必須至少有一個專案〞【表一 2013 年總院 192 件】（或關鍵績效指標或品管圈或當時的規定），並伴隨有時間壓力，如〝所有專案必須在三月底前註冊〞【我們早幾年的規定】，造成結果不夠理想。 現在回想起來，有些註冊的專案（表面上符合初步要求），但往往註冊就是最後一次接觸的。 其結果是資料庫中有棄嬰的專案，沒有人投入其中。

〝專案註冊〞需要更明確和受監督的管道。 然而，我們的經驗是〝一體適用〞並不適合當前的體系醫院。 所以此次，我們授權每家醫院設計自己的品質改善專案註冊申請的流程。 這包括專案成員的適當性、諮詢相關部門主管，並且如果是彰基體系醫院，由行政處處長批准。 尤其是慎重討論著重於主題的選擇（看先前所述主題選擇的問題）。

因此，線上註冊僅限於管理的單一窗口，他協助註冊批准的專案，且擔任該院與總院醫品部協調者。 線上註冊將完成以下步驟：

• 增設的專案類為以下三類之一：
  1. 當年完成：一年內完成
  2. 跨年鞏固：延續前一年（有效）的專案
  3. 拓展範圍：涉及其他部門
• 專案開始的時間依線上註冊的時間自動給予
• 確認全都為現任員工後，登記專案成員
• 指出團隊領導者
• 系統自動寄發電子郵件給所有團隊成員，通知他們專案編號。 他們立刻取得在線上修改的權利。
• 所有輔導集團醫院可以互相觀摩專案及成員的資料

專案運作

一旦專案註冊後，所有成員都可以線上編輯專案內容。 為了院內及院際的競賽，編輯的權力於 10 月 31 日的午夜終止。
因多重需求（舉例來說，醫策會品管圈競賽、醫院評鑑或 JCI 之 QPS 計畫）， 所以輸入區並未設定時間表，又沒有制式的格式。 線上的內容充當專案的執行摘要；團隊須自行保留全文版本（包括流程圖、圖片、照片及他其多媒體內容）。 線上報告是用來促進團隊成員的溝通、醫院監管、院內教育及統計分析。

年度錦標賽

院內

11月初，醫院評估註冊的專案。
結果分為：完成（有效改善）、完成（無法確認有改善）、放棄（失敗）。 應該僅有效改善才取得獎項，否則會演變為前幾年的不良情形（只是為了做而做）。
醫院篩選及規劃其年度發表會。 結果將於11月中參予院際的競賽。

院際

11月剩餘的時間集中舉辦跨院總決賽。
12月初舉辦年度成果發表會給所有醫院（含現場廣播）欣賞。

第一類：當年完成

選定主題

醫院評鑑要求持續監測特定指標，並每月上傳資料給評鑑機構。 額外的要求是參與 P4P 計畫，這也是由評鑑機構運作的。 醫院應該優先從這些指標設定改善的計畫。

流程改善小組大小及組成各有不同，且有適當的小組成員是很重要的。 所有評鑑指標需要全院性、跨部門的合作以達到改善。

目標

改善需要設定目標。 需應用 SMART 的架構，澄清可用的時間及衡量指標；也應該鑑定病人的對象組或其他受影響的系統。 團隊成員應能清楚的回答問題：〝我們試圖達成什麼？〞。

當設計目標時，考慮美國醫療研究所提出的六個構面：

• 安全：避免照護造成病人傷害。
• 有效：實證醫學；避免無效醫療過度使用，以及有效醫療沒有使用。
• 病人為中心：尊重個人及選擇
• 即時：降低病人及提供照護的人等待
• 效率：降低浪費
• 公平：消除種族及民族在健康狀態的差異

除了整體專案的目標之外,每個 PDSA 測試週期都有自己明確的目標。對於測試對策（〝變化〞），特別是 1 類和 2 類專案，常見的目標如下：

• 決定哪些變化將導致改善
• 為了評估，如果我們作出改變，可以期待多大的改善
• 如何把所提議的改變適應所實際環境
• 評估成本的影響和變化可能帶來的副作用
• 讓個人有機會在落實變革前先體驗
• 區分哪些變化的組合將導致所希望的效果

另一方面，為了「落實」變化的 PDSA（第3類專案）與「測試」變化的週期有多種不同點：

• 隨著落實，支持流程需要開發
• 失敗預計不會發生在落實中
• 因為牽涉越來越多的人，可以預期該變化抗性會增加
• 「落實」變更的週期比「測試」​​週期較長

衡量

我們如何知道改變是改善了？ 使用量性衡量指標以評估是否特定改變確實促成改善。

在每一個 PDSA 循環，團隊應該說明想要回答特定的問題。 這些問題提供團隊預測循環中所測試的對策。 預測項目應以這樣的方式說明，促成循環中的測試結果與預測狀況相比較。 因此，設定預測項目對於循環的資料收集規劃是有影響的。

針對資料收集，規畫幾個要釐清的問題：

• 誰會安排及進行測試？
• 會精確的落實什麼對策？
• 對策將在何處進行？
• 對策將在何時進行？
• 在循環過程要收集什麼資料以回答問題？

如果對測測試不成功怎麼辦？有許多可能的理由： 在〝執行〞階段，應取得資訊以清楚的區分是否有任何以下的狀況發生：

• 對策沒有適當的執行
• 落實對策所需要的支援流程不足夠
• 對策有成功的落實，但結果不是我們所想要的

改變

改善小組要澄清的問題是：〝我們應該做什麼改變才能造成改善？〞。 改變的創意也許來自操作流程工作者的觀點、從改變的概念或其他創造性思維、或借用其他成功改善者的經驗。 除了有效對策〝ECA〞之外，人為因素分析最近加入流程錯誤的原因分析。

• 消除浪費
• 改善工作流程
• 庫存最適化
• 改善工作環境
• 生產者/顧客介面
• 時間管理
• 重視變異
• 防錯機制 ← 人為因素分析
• 重視產品或服務

以小規模測試對策，從每次試驗中學習，且透過多個 PDSA 循環使改變更加精鍊。 PDSA 的〝S〞也代表：

1. 單一/簡單/小規模：先以小樣本測試對策，即使是一個：如一位醫師
2. 短期的/迅速的：測試短暫循環的週期，如一個禮拜取得快速回饋

規劃有用的循環來測試對策有幾個注意事項：

• 在初步測試之前，考慮一系列的循環(未來測試、落實)
• 縮小範圍，並減少初步測試所需的時間
• 不要試圖對於測試達成共識；招募參與測試的自願者
• 在測試期間，利用臨時的支援使對策得以落實
• 對於測試對策的合適性保有創新

在行動階段，團隊必須決定下一步的行動進程。

• 是否進一步的測試能增加對對策的信賴度？
• 我們是否需要學習對策的其他意義(如成本)？
• 我們是否需要修正提出的對策？

反覆測試循環

規劃-執行-研究-行動 (PDSA) 循環監測在工作環境中執行的對策，以判斷改變是否一個改善。 PDSA 是快速測評實際工作環境中的改變─透過規劃、測試、觀察結果及從所學的採取行動。 測試一個或一群小規模的改變，以了解是否可造成改善。 如果確實造成改善，就擴大測試範圍並逐漸整合較大的使用範圍，直到你有把握可推行更廣泛的應用。

必須做決定確認是否對策要被落實。

第二類：鞏固成果（專案範圍不變）

圖六描繪多次反覆 PDSA 測試所建立的知識。 從左下角開始以實證醫學理論與標竿最佳實踐。 在右上角結束，藉由〝數據匝道〞使用 PDSA 所獲得的證據與數據達到突破的結果。 在第二年與以後的成功專案，流程在新的條件與廣泛的測試下改善，其範圍維持相對不變：在同一單位或臨床領域，目標為優化流程的更深層次。

第二類專案開始於斜坡的第二個 PDSA 循環：必須要有一個先前的專案以符合有效的標準，〝合理的品質改善專案〞。 因此，品質改善半衰期可以、應該、被計算，且用來預測未來幾年真實的、可實現的目標/目的。 如果結果不符合有效改進標準且小組想要持續同一個專案，他們應該重新註冊為第一類專案。

為了監測流程，且提出回饋、鼓勵與建議，第二類專案應該每年線上註冊他們在進步中，先特別指出目標與策略，在未來一年考慮執行的後果。 他們應該也線上提供該年的年度成果報告。

第三類：拓展範圍

在小規模測試改變後，且經由幾個 PDSA 循環重新定義改變，小組也許可以在更大範圍執行改變-例如，針對示範單位或整個單位。 從小規模至一個新的環境(臨床區域、部門)需要在新的條件下跟著 PDSA 測試循環以確保改變成功的落實。

常規的 PDCA〝品質控制循環〞不能應用於長時間對於環境(就是連結外部流程)改變的循環流程，且擴散到許多部門與管理階層。 要求人明確他們的假設。 這會保證他們思考過如顧客、成本與競爭對手等的重要問題。 指標測量—如預計的里程碑漏失百分比、本月工程改變訂單數或預計改變數—比起測量結果更有改善的有效驅動力。 隨著「過程」改進將會最大化「結果」改善的機率。 介紹常見的設計審查到進程，制定階段性目標，並預見未來的問題及可能的解決方案。 盡量引入併行處理。

在示範單位或整個單位成功執行改變後，小組可以擴散這個改變至機構的其他部門或機構。

為了監控進展，第三類專案也應該在操作時每年上網註冊，先指定年度目標與策略，考慮在未來一年考慮執行的後果。 他們應該也線上提供該年的年度成果報告。