嚴禁事件、不良事件而不給付、貫徹事項

切勿事件是一種於醫療領域不應該發生的錯誤。

定義

嚴禁事件被定義為〝嚴重的、很大程度上是可以預防的且公共課責為目的的關注公眾與醫療服務提供者的不良事件〞

文章中所使用的縮寫

 縮寫 英文 漢文
 NQF National Quality Forum 國家品質論壇
 CMS Centers for Medicare and Medicaid Services 醫療保險和醫療補助服務
 JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 美國醫療機構評鑑聯合會
 AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality 醫療保健研究與品質機構

背景

國家品質論壇(National Quality Forum, NQF) 理事長 Ken Kizer 在 2001 年提出〝嚴禁事件 (never event)〞的概念,這是指絕對不應發生的糟透的醫療錯誤(如手術部位錯誤)。 隨著時間,這​​概念被展開,至今包含明確的(清楚定義及可測量的)、嚴重的(造成死亡或嚴重傷害)、及可預防的不良事件。 這份清單分為六類事件:手術、產品或設備、病人保護、醫療管理、環境、及違法。

大多數〝嚴禁事件〞是非常稀少的。舉例來說,一份2006年的研究估計每 5 到 10 年醫院才會發生一次手術部位錯誤。 然而,當〝嚴禁事件〞一發生,就會震驚病人 — 過去 12 年通報給 JCAHO 的事件有 71% 造成病人死亡 — 且恐怕指出組織中根本的安全問題。

JCAHO自 1995 年已經要求醫院通報〝警訊事件〞。警訊事件定義為〝非預期的死亡、嚴重生理或心理傷害或其風險〞。國家品質論壇所指的〝嚴禁事件〞也被 JCAHO 視為警訊事件。

現況

因為〝嚴禁事件〞破壞力大且可預防,所以醫療機構有越來越大的壓力徹底消弭這種事件。在 2007年8月,美國健保局 (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) 宣佈不再給付很多因可避免的錯誤,包括那些〝嚴禁事件〞所需的治療 ("non-reimbursable serious hospital-acquired conditions")。

  • 導尿管相關的尿路感染
  • 血流導管相關感染
  • 冠狀動脈 繞道手術 (CABG) 手術部位感染 — 縱隔炎
  • 減肥手術部位感染 (胃腹腔鏡繞道手術、腸胃造口吻合述、胃腹腔胃限制手術)
  • 骨科手術部位感染 (頸椎、頸、肩膀、手肘)
  • 全膝關節與髖關節置換術所造成的深度靜脈栓塞(DVT) / 肺栓塞 (PE)

醫療品質公開的趨勢增加也已經將通報〝嚴禁事件〞作為增加責任即可能改善照護品質的方法。雖然大多數“嚴重報告事件”有明顯不可接受的錯誤,如錯誤的手術部位或嬰兒送錯了人,不是所有的這些事件都是可以預防的,在任何時候或指示明顯的過失(例如,病人跌倒、術後感染和栓塞事件)。品質改善措施的目標應該是建立一個減少“嚴禁事件”至零。通過報告、干預與後續結果的測量循環實現這個目標,必然在這些公開報告的機構中將建立事件的文化。 有許多州已經強迫無論事件何時發生都強制通報,且有更多州強制通報嚴重的不良事件。 醫療機構有責任修正造成事件發生的系統問題,有些州(如明尼蘇答州)強制要求進行根本原因分析並通報其結果。

健康照護之〝嚴禁事件〞

  • 手術事件
    • 手術部位錯誤
    • 手術病人錯誤
    • 術式錯誤
    • 手術或其他處置後非預期的外物殘留體
    • 麻醉 ASA 等級 1 的病人在術中或術後立即死亡
    • 以錯誤的精子或卵子進行人工授精
  • 產品或設備事件
    • 由於使用醫院提供受污染的藥物、設備或生物製劑造成病人死亡或嚴重傷害
    • 由於設備未依預期運作造成病人死亡或嚴重傷害
    • 在醫療機構照護期間病人因血管栓塞造成死亡或嚴重傷害
  • 病人保護事件
    • 嬰兒送錯人
    • 病人不告而別(失蹤)造成死亡或嚴重的損傷
    • 病人在醫療機構照護期間自殺或嘗試自殺造成嚴重損傷
  • 醫療管理事件
    • 藥物錯誤(如牽涉到藥品錯誤、劑量錯誤、病人錯誤、時間錯誤、速度錯誤、準備錯誤或日常管理錯誤)導致病人死亡或嚴重的傷害
    • 由於血液或血品ABO/HLA不相容造成溶血反應導致病人死亡或嚴重的傷害
    • 在照護期間低風險妊娠造成產婦死亡或嚴重傷害
    • 在照護期間由於血糖降低造成病人死亡或嚴重傷害
    • 未診斷或治療新生兒高膽紅素血症造成死亡或嚴重傷害(核黃疸)
    • 入院後產生第三或第四級壓瘡
    • 病患由於脊椎推拿療法而造成死亡或嚴重失能
  • 環境事件
    • 在照護期間病人因觸電或電擊去顫術後導致死亡或嚴重傷害
    • 指定為氧氣或其它氣體被輸送到患者的任何事件,包含錯誤的氣體或有毒物質污染
    • 在照護期間病人因燙傷導致死亡或嚴重傷害
    • 在照護期間病人因跌倒造成死亡或嚴重傷害
    • 在照護期間病人因物理約束或床護欄造成死亡或嚴重傷害
  • 違法事件
    • 非醫療人員偽裝成醫師、護士、藥師或其他有執照的醫療人員提供任何醫療照護
    • 綁架任何年齡的病人
    • 病人在院內或醫院周邊受到性侵害
    • 病人或員工在院內或醫院周邊受到身體攻擊(如:毆打)導致死亡或嚴重傷害

減少風險的策略

在適當的照護改善防衛的策略,特別是在下列無法預防的不良事件:

  • 預先處理或醫院所預先存在條件的狀況,特別是那些涉及感染、壓瘡、精神狀態改變、高/低血糖與入院前靜脈栓塞高風險的患者。
  • 利用醫院的結果數據辨識直接與併發症有關的照護改善 - 特別是院內感染。
  • 標準化和普世遵循的方法以減少錯誤的手術部位/錯誤病人的手術。
  • 溝通、自信、團隊訓練與事前協調與事後檢討的使用等文化的變化,特別是針對高敏感病人照護方面的培訓
  • 使用手術查檢表。
  • 了解與使用 NQF〝嚴禁事件〞(never events) 與 CMS 〝院內狀況所造成的不再給付嚴重事件〞("non-reimbursable serious hospital-acquired conditions") 之間的政策的差別與清楚的語言,避免因疏忽而賠償。

“嚴禁事件”定義的持續混亂是因為這涉及到兩種(1)被NQF列為“嚴重報告事件”,或(2)CMS定義“院內狀況所造成的不再給付嚴重事件”規定的條件。 雖然大多數“嚴重報告事件”有明顯不可接受的錯誤,如錯誤的手術部位或嬰兒送錯了人,不是所有的這些事件都是可以預防的,在任何時候或指示明顯的過失(例如,病人跌倒、術後感染和栓塞事件)。品質改善措施的目標應該是建立一個減少“嚴禁事件”至零。通過報告、干預與後續結果的測量循環實現這個目標,必然在這些公開報告的機構中將建立事件的文化。

為病人安全導入正向方法:〝貫徹事項〞(always events)

〝嚴禁事件〞與院內狀況所造成的不再給付嚴重事件可能帶有"額外的心理費用"。對於〝貫徹事項〞的概念代表的是一種正向的行為,可以激勵我們改善病人安全與促進更好的結果。有些〝貫徹事項〞的例子,包括:

  • 超過一種病人辨識的方法
  • 高警示藥物"回讀"的口頭醫
  • 對病人及其家屬揭露不良事件與透明化
  • 減少用藥錯誤的策略
  • 手術過程中暫緩討論
  • 麻醉監測是否為適當的等級
  • 追蹤臨床攝影、檢驗科與病理結果
  • 在交班或照護的關鍵製作臨床訊息

標準化與驗證〝貫徹事項〞可以表示病人安全有長遠的正向文化。

參考文獻: