不良事件和跡近錯誤之定義

用於分類和調查事件通報為了評估醫院安全

圖一、顯示修正的「跡近錯誤」類別在SAC矩陣。
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世界衛生組織(World Health Organization, WHO)的跡近錯失定義包含發生在病人身上(但沒有發生傷害),上圖B~D類,而CMIRPS定義跡近錯失僅包括未達到病人身上的事件,上圖B類 世界衛生組織的指引建議瞭解跡近錯失的原因能促程系統變革,提升安全。 [13]
  1.  A:藍色:無錯誤 
    • A 類: 可能導致錯誤的情況或事件
  2.  B~D:橘色:錯誤,無傷害 
    • B 類: 錯誤發生但沒有發生在病人身上(”遺漏的錯誤”沒有用到病人)
    • C 類: 錯誤發生在病人身上,但沒有造成病人傷害
    • D 類: 錯誤發生在病人身上,且需要監測以確認對病人沒有造成傷害且/或需要介入措施以避免傷害。.
  3.  E~H:黃色:錯誤,傷害 
    • E 類: 發生的錯誤可能已經對病人促成或造成暫時性傷害,且需要介入措施。
    • F 類: 發生的錯誤可能已經對病人促成或造成暫時性傷害,且需要初步處理或延長住院。
    • G 類: 發生的錯誤可能已經對病人促成或造成永久性傷害。
    • H 類: 發生的錯誤需要進一步的處置已維持生命。
  4.   I:綠色:錯誤、死亡 
    • I 類: 發生的錯誤可能已經造成病人死亡。
Legend to Figure 1 reporting system for safety events.
  1. Patient Safety Event: a safety event that reached the patient.
  2. Potential Patient Safety Event: a safety event that did not reach the patient.
  3. Harm. Harm caused by the patient safety event; further classified by severity using either the SAC matrix here, or the Merck index (E~I).
    An impairment of structure or function of the body and/or any deleterious effect arising therefrom, including disease, injury, suffering, disability, and death. Harm may be physical, social, or psychological, and either temporary or permanent. [ACHE]
  4. No Harm: The total absence of physical and psychological injury to patients and the workforce. [ACHE]
  5. Near Miss: a potential patient safety event (same as #2)
  6. Serious Harm: documented harm resulting in death, .., ., as in the Harvard and Australian studies.
  7. Potential harm severity (near miss): as in RCA^2 to decide if catastrophic results might have occurred, the indication for a Root Cause Analysis.
Adverse drug event (ADE) is defined as harm experienced by a patient as a result of exposure to a medication.
https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/23/medication-errors
As with the more general term 'adverse event', the occurrence of an ADE does not necessarily indicate an error or poor quality care.
A medication error refers to a error (of commission or omission) at any step along the pathway that begins when a clinical prescribes a medication and ends when the patient actually receives the medication. These are all considered preventable.
A certain percentage of patients will experience ADEs even when medications are prescribed and administered appropriately; these are considered adverse drug reactions (ADR) or nonpreventable ADEs.

「不良事件」定義

任何非計畫或非預期性,可能會導致接受醫療服務的一位或一位以上病人傷害的事件。 [ACHE] Any injury caused by medical care. An undesirable clinical outcome that has resulted from some aspect of diagnosis or therapy, not an underlying disease process. Preventable adverse events are the subset that are caused by error.
Error: An act of commission (doing something wrong) or omission (failing to do the right thing) that leads to an undesirable outcome or significant potential for such an outcome.

子群體

  • 發生實際損傷 Reached patient (Patient Safety Event), further subdivided into whether the event caused patient harm.
    • no-harm
    • harm
  • 「跡近錯誤」(或是僥倖迴避、『差一點』) Did not reach patient (Potential Patient Safety Event)

應該對此兩種子群體評估其嚴重度。針對第一個子群體,根據病人實際症狀給予嚴重度評分。針對第二個子群體,根據其事件在合理的系統性發展狀況下,可能會發生的「最嚴重情況」,來給予嚴重度評分。

Figure 2. Venn diagram of safety events, showing the role of medication events.
  1. World (blue background)
  2. Did not reach the patient (green background)
  3. Reached the patient: (pale yellow background {3} and orange gradient background {4})
  4. No harm: (pale yellow background)
  5. Harm (orange gradient background {4)}
  6. Error (pale blue bacground, crossing {2} and {3}
  7. No error: adverse drug reaction (ADR) (pale pink background, crossing {4} and {5})
  8. Medication "error" (the part of {6} in {4} and {5})
  9. ME+ADR: common area to {7} and {8}

理由

不良事件的定義可能差異非常大。舉例來說,前述的病人安全事件定義為英國NHS所使用,包含沒有造成傷害結果的事件及到達病人前就被攔截的事件。 相較之下,哈佛醫療實務研究在數個國家使用回溯性病歷審查研究方法研究後認為,不良事件是指導致延長住院、殘障或死亡結果的傷害事件,且事件肇因與醫療照護管理有關。故排除輕微或最小程度的傷害事件。

所有包含跡近錯誤(near miss)的不良事件根本原因,都顯示相同的潛在錯誤模式。 高度可靠的產業如航空業,將跡近錯誤和輕微不良事件與其他造成死亡或永久性殘疾的事件視為同等嚴重。 透過處理跡近錯誤和輕微不良事件,可在其真正引發災難性事件前修正潛在造成問題的根因。

「跡近錯誤」的不同定義

  • 可能造成不良事件(病人傷害)的錯誤,但因為運氣或被即時阻止而並未實際發生。 [4]
  • 因職權錯誤或疏漏失職,導致可能對病人造成傷害的行為,但因為運氣、預防措施或減緩機制,實際上並未發生傷害的結果。 [3]
  • 錯誤在還沒到達病人端之前即被發現阻止。 [5]

有一些定義強調跡近錯誤是在錯誤到達病人端之前即被發現阻止,因此並未實際發生在病人身上;然而,其他看法則是著重在跡近錯誤可能是錯誤已經到達病人端,但沒有造成傷害[7] 或沒有造成嚴重的傷害[8]。

「跡近錯誤」定義(Morlock):因職權錯誤或疏漏失職,導致可能對病人造成傷害,但因為下列原因,實際上並未發生嚴重傷害的結果:

  • 運氣(例如:病人服用了禁忌藥品,但沒有發生嚴重藥物不良反應。)
  • 預防措施(例如:開立可能致命的過量藥物劑量,但護理人員在給藥前及時發現錯誤)
  • 減緩機制(mitigation。例如:病人服用了可能致命的過量劑量藥物,但早期發現並使用解毒劑抵銷藥物反應)

解讀跡近錯誤

圖二、「跡近錯誤」的分類 [1]
  • 類別-1:非系統性缺點
    此類事件指出預定的計劃與行動是正確的。因此,應收集資訊來評估這些計畫的有效性。
  • 類別-2 ~ 類別-4:此類事件指出醫療照護系統(組織)的缺點,應設計適當的正式的對策措施,預防事件再發生。
    • 類別-2跡近錯誤幫助醫療照護機構找出實際的意外和因應對策,並決定是否將對策正式化。
    • 類別-3事件幫助評估偵測與介入流程,並增強用來偵測與減輕事件影響的資源使用。
    • 類別-4顯示事件發生在病人身上之後,系統早期偵測之系統性缺點。

這4類型事件提供關於醫療照護錯誤及管理實務錯誤的不同資訊及觀點。 跡近錯誤及無傷害事件雖可提供有價值的資訊,但其中大部分無法由不良事件通報系統獲得。因此,應該鼓勵通報該類事件。無論如何,應考量發展大型資料庫與聘任更多人員進行資料管理之必要性。

國際趨勢

國際病歷回溯性研究估計大約4%至17%的住院與嚴重不良事件有關(上開第1種子群體:發生實際損傷事件),其中有相當大的部分(三分之一至三分之二)是可以預防的。 倫敦與蘇格蘭醫院整體通報事件中約有10%屬於不良事件,其他國家(美國、澳洲、英國、紐西蘭、加拿大)事件通報中有9.2%(中位數)為不良事件(其中約有43%為可預防性事件),超過半數以上為手術(40%)或藥物(15%)相關事件。 年長和多重合併症病人為不良事件高風險族群。 儘管多數不良事件中僅有極少數或沒有造成病人殘疾,但仍有重大的少數(中位數14%)事件導致永久性殘疾(7%)或死亡(7%)。

事件通報系統(Incident reporting systems, IRS)只蒐集到一小部分的不良事件(約1%至10%),這些事件不能代表所有不良事件(70%通報的內容為跌倒、壓瘡與藥物相關事件,僅佔使用病歷回溯研究所找到不良事件的26%)。

「Incident (事件)」和「Accident(意外事故)」有何區別?

Ferrante P. Incident vs. Accident: What's the Difference? 2011-09-16.
事件(incident):事件可以指發生的任何事情(incident 或 event);它可能是正面的或負面的。如果事情是負面的(非預期、不希望發生的事件阻礙任務的完成,且可能造成傷害、疾病或財產損失,或這三種組合從輕微到災難有不同程度),則稱為「不良事件」。
  • 非預期、不希望發生不表示無法預防
  • 非預期、不希望發生也不表示無法準備
  • 危機計劃是我們如何準備發生嚴重事件時需要緩解的反應
跡近錯誤:可能導致傷害、疾病或財產損失的不良事件子群,如果在不同情況下,但沒有發生。也許更好考慮的字眼為「差一點命中」。
意外事故(accident):「意外事故」的定義通常與「事件」的定義類似,但支持它不能預防的心態。事故與安全計劃的基本目的相反,也就是尋找危害、修復危害與預防事件發生。當我們接受事件沒有原因時,我們認為他們會再次發生。

References