醫療品質與安全論壇
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處理事件通報流程圖
通過管理層次審查並提供教學閱讀
統計顯示中的類別
SAC 矩陣中頁籤的圖例
SAC(年)
年度統計,由風險評估矩陣(SAC)等級分層
SAC(月)
月度統計,由風險評估矩陣(SAC)等級分層
分類/SAC
分類別統計,由風險評估矩陣(SAC)等級分層
分類(月)
按月把分類別統計件數方便上傳至國家數據庫。
職類別
根據職業分類(醫師、護士、醫技、行政)進行事件通報,由 SAC 等級分層。
部門(報)
通報部門的事件件數,由SAC等級分層。
部門(地)
以事故發生的部門別統計件數,由SAC等級分層。
警訊事件
符合RCA條件的事件發生年度統計,以及RCA是否實際執行。
跌倒
醫院內的病人跌倒。這些統計數字與“類別”頁籤中通報的“跌倒”分開(這是家庭和訪客落在醫院場地內的通報)。
心肺復甦
在住院期間接受心肺復甦的病人出院時醫療狀況。計算是基於患者(人數)的,無論患者經歷多少次心肺復蘇,他是否存活到出院。
SAC 嚴重度定義
AE定義
事件通報總件數圖包含嚴重度(SAC)色帶
病人安全事件通報系統(IRS)的評論
J Public Health Res
2013; 2:e27
事件通報系統之限制
多數源自於自願通報制度之固有偏誤。
無法用來衡量安全(錯誤率) 。
無法作為機構間比較。
無法衡量隨時間發生的改變。
產生太多的報告。
通常無法產生深入分析或因而有強力介入之對策以減少風險。
與成本有關。
事件通報系統之優點
能夠用來識別局部系統危害。
能夠用來整合罕見情況之經歷。
能夠用來進行機構內或跨機構之經驗分享。
能夠用來增強病人安全文化。
最大化事件通報系統價值之策略
使通報更簡單。
使通報對通報者具有意義。
測量成功的系統性變革,而非事件報告數量。
依照優先順序決定那些通報事件要進行報告與調查,然後徹底充分地進行調查與報告。
聚集多種利害關係人(如:民眾、病人…等)參與以增進事件通報系統之價值。