處理事件​​通報流程圖

通過管理層次審查並提供教學閱讀


統計顯示中的類別

SAC 矩陣中頁籤的圖例

SAC(年)
年度統計,由風險評估矩陣(SAC)等級分層
SAC(月)
月度統計,由風險評估矩陣(SAC)等級分層
分類/SAC
分類別統計,由風險評估矩陣(SAC)等級分層
分類(月)
按月把分類別統計件數方便上傳至國家數據庫。
職類別
根據職業分類(醫師、護士、醫技、行政)進行事件通報,由 SAC 等級分層。
部門(報)
通報部門的事件件數,由SAC等級分層。
部門(地)
以事故發生的部門別統計件數,由SAC等級分層。
警訊事件
符合RCA條件的事件發生年度統計,以及RCA是否實際執行。
跌倒
醫院內的病人跌倒。這些統計數字與“類別”頁籤中通報的“跌倒”分開(這是家庭和訪客落在醫院場地內的通報)。
心肺復甦
在住院期間接受心肺復甦的病人出院時醫療狀況。計算是基於患者(人數)的,無論患者經歷多少次心肺復蘇,他是否存活到出院。


事件通報總件數圖包含嚴重度(SAC)色帶

病人安全事件通報系統(IRS)的評論

J Public Health Res 2013; 2:e27

事件通報系統之限制

多數源自於自願通報制度之固有偏誤。

  • 無法用來衡量安全(錯誤率) 。
  • 無法作為機構間比較。
  • 無法衡量隨時間發生的改變。
  • 產生太多的報告。
  • 通常無法產生深入分析或因而有強力介入之對策以減少風險。
  • 與成本有關。

事件通報系統之優點

  • 能夠用來識別局部系統危害。
  • 能夠用來整合罕見情況之經歷。
  • 能夠用來進行機構內或跨機構之經驗分享。
  • 能夠用來增強病人安全文化。

最大化事件通報系統價值之策略

  • 使通報更簡單。
  • 使通報對通報者具有意義。
  • 測量成功的系統性變革,而非事件報告數量。
  • 依照優先順序決定那些通報事件要進行報告與調查,然後徹底充分地進行調查與報告。
  • 聚集多種利害關係人(如:民眾、病人…等)參與以增進事件通報系統之價值。