處理事件通報流程圖

通過管理層次審查並提供教學閱讀

SAC 矩陣中頁籤的圖例

SAC（年）: 年度統計，由風險評估矩陣（SAC)等級分層
SAC（月）: 月度統計，由風險評估矩陣（SAC)等級分層
分類／SAC: 分類別統計，由風險評估矩陣（SAC)等級分層
分類（月）: 按月把分類別統計件數方便上傳至國家數據庫。
職類別: 根據職業分類（醫師、護士、醫技、行政）進行事件通報，由 SAC 等級分層。

部門（報）: 通報部門的事件件數，由SAC等級分層。
部門（地）: 以事故發生的部門別統計件數，由SAC等級分層。
警訊事件: 符合RCA條件的事件發生年度統計，以及RCA是否實際執行。
跌倒: 醫院內的病人跌倒。這些統計數字與“類別”頁籤中通報的“跌倒”分開（這是家庭和訪客落在醫院場地內的通報）。
心肺復甦: 在住院期間接受心肺復甦的病人出院時醫療狀況。計算是基於患者（人數）的，無論患者經歷多少次心肺復蘇，他是否存活到出院。

SAC 嚴重度定義
AE定義

事件通報總件數圖包含嚴重度(SAC)色帶

病人安全事件通報系統（IRS）的評論

J Public Health Res 2013; 2:e27

事件通報系統之限制

多數源自於自願通報制度之固有偏誤。

無法用來衡量安全(錯誤率) 。
無法作為機構間比較。
無法衡量隨時間發生的改變。
產生太多的報告。
通常無法產生深入分析或因而有強力介入之對策以減少風險。
與成本有關。

事件通報系統之優點

能夠用來識別局部系統危害。
能夠用來整合罕見情況之經歷。
能夠用來進行機構內或跨機構之經驗分享。
能夠用來增強病人安全文化。

最大化事件通報系統價值之策略

使通報更簡單。
使通報對通報者具有意義。
測量成功的系統性變革，而非事件報告數量。
依照優先順序決定那些通報事件要進行報告與調查，然後徹底充分地進行調查與報告。
聚集多種利害關係人(如：民眾、病人…等)參與以增進事件通報系統之價值。