使用全方位觸發工具快速查找病歷的不良事件

採用 IHI 全方位觸發工具方法

圖一:不良事件發生率
(每一百病人日的不良事件件數)
表一:不良事件等級分配
不良事件: E +F + G + H + I, 警訊事件 : G + H + I
嚴重度 IHI CCH
E 72% 75%
F 10% 15%
G 8% 7%
H 8% 0%
I 2% 2%

表1和表2中示出我們第一年使用此方法的結果。根據IHI白皮書協議隨機被選擇後,總共170病歷進行了綜述。表1表明,我們的結果是相當於 IHI 的數據,除H 類之外。這反映了H級事件的短暫性,並在病歷缺少記載。在此段期間,我們無法找到任一個例子。

表二:不良事件相關指標
不良事件: E +F + G + H + I, 警訊事件 : G + H + I
指 標 名 稱 分子 分母 指標
平均每本病歷觸發事件 185 170 1.09%
平均每本病歷不良事件 97 170 57.0%
平均每本病歷警訊事件 2 170 1.2%
觸發事件為不良事件比率 185 97 1.9%
不良事件缺觸發事件比率 2 13 15.4%
警訊事件佔不良事件比率 13 97 13.4

表2示出了從170病歷審核的資料導出的一些指標。此表表明幾乎每一個病歷有觸發事件(1.09%),並且約每兩個病歷就有不良事件(57%)。值得關注的是病歷中找到了不良事件而無觸發跡象,反映了當時病歷記載不齊全的比率較高。

參考文獻:

  • 陶阿倫、張旭東、簡素玉、賴淑芬、許瑋真、李芳菁、吳秀玲:〝醫院安全之衡量─以全面性觸發工具衡量不良事件〞。醫療品質雜誌, 2010:4(2):93-98。
  • Griffin FA, Resar RK. IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events (Second Edition). IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2009. www.ihi.org/resources/