使用全方位觸發工具快速查找病歷的不良事件
採用 IHI 全方位觸發工具方法
圖一:不良事件發生率
(每一百病人日的不良事件件數)
表一:不良事件等級分配
不良事件: E +F + G + H + I, 警訊事件 : G + H + I
嚴重度 |
IHI |
CCH |
E |
72% |
75% |
F |
10% |
15% |
G |
8% |
7% |
H |
8% |
0% |
I |
2% |
2% |
表1和表2中示出我們第一年使用此方法的結果。根據IHI白皮書協議隨機被選擇後,總共170病歷進行了綜述。表1表明,我們的結果是相當於 IHI 的數據,除H 類之外。這反映了H級事件的短暫性,並在病歷缺少記載。在此段期間,我們無法找到任一個例子。
表二:不良事件相關指標
不良事件: E +F + G + H + I, 警訊事件 : G + H + I
指 標 名 稱 |
分子 |
分母 |
指標 |
平均每本病歷觸發事件
|
185 |
170 |
1.09% |
平均每本病歷不良事件
|
97 |
170 |
57.0% |
平均每本病歷警訊事件
|
2 |
170 |
1.2% |
觸發事件為不良事件比率
|
185 |
97 |
1.9% |
不良事件缺觸發事件比率
|
2 |
13 |
15.4% |
警訊事件佔不良事件比率
|
13 |
97 |
13.4 |
表2示出了從170病歷審核的資料導出的一些指標。此表表明幾乎每一個病歷有觸發事件(1.09%),並且約每兩個病歷就有不良事件(57%)。值得關注的是病歷中找到了不良事件而無觸發跡象,反映了當時病歷記載不齊全的比率較高。
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陶阿倫、張旭東、簡素玉、賴淑芬、許瑋真、李芳菁、吳秀玲:〝醫院安全之衡量─以全面性觸發工具衡量不良事件〞。醫療品質雜誌, 2010:4(2):93-98。
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Griffin FA, Resar RK.
IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events (Second Edition).
IHI Innovation Series white paper.
Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2009.
www.ihi.org/resources/