事件通報系統的質疑
在醫療照護領域使用 IRS 面臨的挑戰
事件通報系統(Incident Reporting Systems, IRS)是,同時也將持續做為影響病人安全改善的重要因素。
通報系統可以提供具有價值的觀點,讓我們了解病人是怎麼樣(how),又是為何 (why) 會在組織層面(或因組織標準)受到傷害。
然而,通報系統並非許多人所認為的萬靈丹。
我們需要考量通報系統仍有幾項限制。
這些限制大多數源自於自願報告系統的內在偏見。
事件通報系統(IRS)的限制
- 無法用於測量安全(錯誤率)
- 無法用於組織間比較
- 無法用於測量隨著時間進行的變化
- 產生太多的報告
- 通常無法產生深入分析或因而擬定降低風險的強力介入對策
- 與成本有關
事件通報系統(IRS)的優點
- 能夠用來找出局部系統危害
- 能夠用來整合異常情況的經歷
- 能夠用來分享機構內或跨機構的經驗教訓
- 能夠用來增進病人安全文化
事件通報系統(IRS)價值最大化的策略
- 簡化通報
- 使通報對通報者具有意義
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衡量成功的系統變化,而非衡量事件報告
- 訂定需要通報及調查的事件優先順序,並好好地落實這些事件的通報與調查
- 召集與不同利害關係人一起進行會議來提高事件通報系統的價值
參考文獻:
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Pham JC, Girard T, Pronovost PJ.
What to do with healthcare Incident Reporting Systems {review}
Journal of Public Heatlh Research
2013; 2:e27 pp.154-159