事件通報系統的質疑

在醫療照護領域使用 IRS 面臨的挑戰

事件通報系統(Incident Reporting Systems, IRS)是,同時也將持續做為影響病人安全改善的重要因素。 通報系統可以提供具有價值的觀點,讓我們了解病人是怎麼樣(how),又是為何 (why) 會在組織層面(或因組織標準)受到傷害。 然而,通報系統並非許多人所認為的萬靈丹。 我們需要考量通報系統仍有幾項限制。 這些限制大多數源自於自願報告系統的內在偏見。

事件通報系統(IRS)的限制

  1. 無法用於測量安全(錯誤率)
  2. 無法用於組織間比較
  3. 無法用於測量隨著時間進行的變化
  4. 產生太多的報告
  5. 通常無法產生深入分析或因而擬定降低風險的強力介入對策
  6. 與成本有關

事件通報系統(IRS)的優點

  1. 能夠用來找出局部系統危害
  2. 能夠用來整合異常情況的經歷
  3. 能夠用來分享機構內或跨機構的經驗教訓
  4. 能夠用來增進病人安全文化

事件通報系統(IRS)價值最大化的策略

  1. 簡化通報
  2. 使通報對通報者具有意義
  3. 衡量成功的系統變化,而非衡量事件報告
  4. 訂定需要通報及調查的事件優先順序,並好好地落實這些事件的通報與調查
  5. 召集與不同利害關係人一起進行會議來提高事件通報系統的價值

參考文獻:

  1. Pham JC, Girard T, Pronovost PJ. What to do with healthcare Incident Reporting Systems {review} Journal of Public Heatlh Research 2013; 2:e27 pp.154-159