工作表:陳述改進建議

在RCA報告中提出建議所需的細節

原因分類:
描述錯誤發生的內容
1. 以一個句子描述發生的事。
貨車翻過路堤掉入水溝
2. 以簡短的內容說明事件的發生
在進行夜間護送作業時將車燈熄滅
3. 找出牽涉錯誤的人員說明他們的職責。
M998高機動性多功能傳動車駕駛
4. 找出疏忽的作業錯誤或給予特殊建議的職權﹝儘量依據標準碼來分類﹞
車速以60mph行駛超過標示速度限制 40mph,已違反沼澤區營地規定 Camp Swampy Reg 190-5 (Code 40)。
5. 說明錯誤結果﹝直接或間接導致設備毀損或傷害﹞
例如:交通事故牽涉車輛和駕駛員實體毀損,也會牽涉第三者的傷害,例如行人和其他駕駛員,以及事故附近的其他車輛或物體毀損。
6. 書面化發生原因﹝例如:紀錄任何因果分析的結果﹞﹝可以參考先前訂定的標準,例如:PAM 385-40﹞
駕駛員的動作是缺乏自我訓練和不適當的資深人員監督的結果,駕駛員有超速的幾次紀錄。
對此事件可以做什麼?

建議不是在作業錯誤時,而是在系統有缺陷導致錯誤時。 減少責備層次的勸告,將焦點集中在系統:單位層級﹝公司、部隊、營隊﹞,較高層級﹝旅級、分公司、軍團﹞或陸軍層級。

表一:條列建議
原因 建議改善行動 評分
1.   1.1    
1.2    
1.3    
1.4    
2.   2.1    
2.2    
2.3    
3.   3.1    
3.2    
 
書面化建議
什麼原因或危險是建議所強調的?
什麼是建議強調的原因或危險的重要性?
什麼是建議預期的結果?
如何衡量成功的實施?
誰將實施和監測每項建議?
要達成什麼?
為何此目標是重要的?
誰負責實施?
針對任何建議建立時間架構。