提出建議的關鍵點

設計「改進建議」的注意事項


書面化
工作表:陳述建議
建議中所強調的根本原因或危險是什麼?
調查人員必須要明確找出建議中所強調的危險因子:
  • 建議必須貼近特定的根本原因;每項根本原因應該至少有一項建議所強調。
  • 有些建議,例如改善〝安全文化〞或訓練課程,可以強調許多特定事件的不同根本原因。
  • 事件調查要揭開潛在性危險,先前事件不會牽涉到,但有潛在性危及以後安全。
什麼是建議中所強調重要的根本原因或危險?
建議通常會被安全管理者核准,用來安排有限資源的分配來確保建議實施。風險評估工具是一項評估建議重要性的方式。實際上,大部分主觀上判斷、技巧和經歷需要評估建議的重要性。
什麼是建議期望的結果?
理想上,我們想書面化評量方式,來決定建議是否可以成功實施。這個較其他建議方式來的容易。通常會涉及複雜的場所訪查安排,來提醒操作人員將要做的檢查。
誰來實施和監視每項建議?
找出負責實施特定建議的個人或群體,不要明確說明《如何》實施建議。因為調查人員可能缺乏一些專業,來決定如何實施改善的最佳方式。取而代之的,書面化建議所想《要達成的》,以及為何此目標如此重要。釐清《誰》來負責實施所建議的干預。此人必須決定如何明白調查人員對所要達成建議的描述,以及《為何》建議必須達成。
針對每項建議建立時間架構。
建議的實施可能因資源的有限、缺乏管理方針、刻意的阻礙而延遲等。最後,可能留下系統暴露在重複錯誤當中,如果所建議的改變沒有及時導入。調查人員明確說明建議《何時》需實施即完成。這產生一項危險,就是此最大限度的時間區間會被視為目標,而不是任何改善行動的上限。許多調查人員提供詳細的指引在特定建議引進的每個階段。監視更進一步事件發生後立即關鍵性改變的實施是重要的事。

驗證

建議在實施之前必須經過驗證。 因為會造成有價值的資源安排在沒效果的改善中的危險。 有些建議會根據組織策略和管理的企圖心為動機,而不是強調先前失敗的根本原因。 這也是一項危險,就是強調一些問題,建議不小心謹慎地導入其他潛在的應用問題。

驗證建議的方法可能在通報系統間有很大的不同。 許多局部的系統要依賴負責執行系統成員間的非正式會議。 大規模的系統通常在組織中幾個不同層級來驗證建議。

這些層級代表檢視建議,以及接受或拒絕每項由調查人員的發現和建議。 同儕檢視通常僅是用來評估潛在建議的驗證方式。 這通常不會書面化,也不正式。 在醫療領域中臨床審查的重要性,以及較廣泛為大家所關心的高度形象的事故,造成個人和組織說明為何特定建議沒有實施的需要。

如果建議被採納,那麼審查小組毫無疑問地接受建議干預的負責程度。 他們同意建議的目的和形式是重要的。 而不是全部接受建議,在建議提出後檢視可以認同的期望,而是修正和釐清改變的方式,不要偏離建議的實施。

事件通報系統中指引建議驗證的需求。

1. 明確地找出每個檢視流程階段
如果無法實施,任何建議必須限定在明確和一致的檢視流程。 調查的每個部會必須了解每項驗證的特性和範圍。 時間限制必須與每個檢視階段相關。
2. 建立完整的報告
帶領查核以確保所有相關的有用證據和正確地引證。
3. 驗證證據
檢視部會必須確保證據在一致性情況下引述,有關事件的所有必要資料要在事件報告中呈現。必須確保在事件報告主體中公平、公正的情況下呈現證據。
4. 驗證因果分析
5. 驗證每個建議
  1. 接受
  2. 附帶條件接受
    沒有立即接受, 可能需要額外的證據來支持因果分析。 可能接受建議,但是建議實施暫緩或再規劃。﹝例如:因為財務限制﹞
  3. 拒絕
    攻擊調查人員偽造的根本原因評論,以及建議其他說明;或評判建議僅著重在工作,而不在更多的錯誤;或者由風險評估,對於以後事件期望發生的頻率和結果太少而無法判斷支出。
  4. 附帶條件拒絕
    書面化拒絕建議的原因是重要的。 實際上,通常造成部份的拒絕或拒絕實施特定的調查發現直到滿足一些情況。 這種情況可能會牽引出額外的證據。
  5. 轉給別人/單位
    提供拒絕建議的潛在性結果和關於實施建議干預的可能成本,這難以讓許多檢視部門聽從另一個權威,而不是達成先前的決定。 通常驗證的經驗結果是小組決定他們沒有能力來達到特定的決定。
6. 書面化任何辯駁的原因
如果檢視主要人員決定不接受特定的建議,會有深深的關聯。 如果以後發生類似事件,那麼他們對於違反必須的安全改善會受到指責。 因此,可查核的判斷應該被紀錄來支持這個決定是必要的。 書面化任何對證據的質疑和任何事件報告根本原因分析是重要的。
7. 驗證實施計劃
8. 開始追蹤建議
使潛在性建議實施惡化的問題激發許多組織設計自動化追蹤系統。 一但建議同意實施,那麼資料登錄在追蹤系統中會設計建立。