編寫改進建議技巧

針對根本原因分析陳述改進計畫及其基本細節

建議技巧


以指責或責任為主的建議

建議的技巧有助於調查人員改善群體的錯誤,或事件中所受到指責的個人。 此方式是〝把家裡整理有調不紊〞。 建議的技巧與正當避免事件發生的手法一致。 檢舉告發被認為對以後違反情形有嚇阻作用。

以指責或責任為主的建議

a. 爆破組的組長未能歸還多餘的爆裂物給彈藥供應站
爆破組組長應該被提醒多餘軍火歸還的正確程序
b. 軍隊指揮官﹝作戰、計劃、訓練軍官﹞了解但未能制止脫軌和未經實施的軍事行動
軍隊指揮官必須要受額外的訓練來確認以後的訓練行動有類似的狀況發生,要如何介入
c. 標示組組長距認定爆炸地點50公尺更靠近的地方進行掩蔽姿勢
標示組組長必須提醒依照IAW FM 5-S50所制定的距離規定

啟發式建議

對於用來對抗以後失敗的潛在性建議與根本原因,採取較廣泛的角度。

建議要配合每項因果因素:
所有事故調查應該包含避免以後事故發生的建議。 雖然建議明顯在判斷上允許例外的情況,但是仍要配合每項根本原因。 建議也可以按非根本原因調查的模式產生。
針對所有的建議安排執行單位:
明確地找出負責確認執行建議的單位。 安全管理小組不用例行性地施行特定的改善方式。 找出這些管理必要施行建議資源的小組。 找到負責的職權讓這些小組不與調查分歧。﹝例如:對潛在性建議添加謠言﹞
建議用以改善缺點:
擬定建議用以改善缺點;例如:避免〝移動正確的引擎點火按鈕到正確的駕駛座旁〞的建議,而以〝修改引擎點火按鈕有助於避免引擎熄火的錯誤〞是較佳的建議方式。 此種建議方式較簡單的指示更進一步,有助於找到特定建議的背後原因。
建議支援行動執行而不是研究而已:
擬定建議支援特定的行動。 如果資訊不足用來作為行動的基礎,則可以進行研究,但是僅在部分施行較高階層的建議過程。 如果調查人員輕易地建議進行研究,那麼不保證任何行動會有諮詢調查結果為基礎。
建議依循實施的路徑:
建議必須要考慮正確的程序和路徑,以確保正確有效地實施。 部分需求可以藉由明確建議找出適當的實施單位來滿足。
建議也要採納少數的意見:
在多部門所組成的調查中,不同調查人員對擬定建議有不同程度的影響力。 必須要傾聽不同意見的聲音。

寫作建議指引

  • 每項調查要依照建議做成,會得到最佳的潛在性來改善或消除錯誤、料件故障、造成事故環境因素。
  • 建議不將焦點集中在組織階層,來強調特定案例中個人的錯誤。
  • 為了有效的防止以後事故發生,建議必須以較廣泛言辭說明。
  • 部會不應讓建議過度影響現有的預算、物料或人力限制。
  • 在作建議時,部會應該視每項建議與潛在的效用有關。 每項建議依據命令/領導的層級指導,來倡導及最能夠施行建議的層級。

引導技巧﹝計數列舉、條列清單、矩陣﹞

此技巧等級用來改善特定建議的一致性。 調查人員應該同意在特定錯誤事後列出要作的干預;例如:要能針對每個根本原因找出建議的清單。

對於XXX事件所做的指引建議(範例)

1. 【原因】爆破組的組長未能歸還多餘的爆裂物給彈藥供應站
【建議】訓練和安全指示必須呈現,並加強多餘軍火和爆裂物的歸還和處置。 遺漏壞損的料件放在最後一發彈藥的方式是長久以來大家所接受的流程。此種方式違反了多餘爆裂物歸還的要求。
【單位】訓練和簡報官員
2. 【原因】隊指揮官﹝作戰、計劃、訓練軍官﹞了解但未能制止脫軌和未經實施的軍事行動
【建議】每個人必須對自己的權威有自信,來遏止任何危及生命安全的行為,並且要按此加以訓練
【單位】每個人
3. 【原因】標示組組長距認定爆炸地點 50 公尺更靠近的地方進行掩蔽姿勢
【建議】不當的個人掩蔽距離將近25公尺:需要的距離﹝依據IAW FM 5-250﹞針對抵擋飛彈掩體距離為100公尺,針對頭頂遮蓋的掩體為200公尺,50公尺為命令撤銷所認定的掩體位置
【單位】未指特定人員

PAM 385-40列舉的建議美國陸軍調查人員在擬定調查報告時必須考慮到。 不指定哪種特定的改善方式應建議用在特定的根本原因分析。

PAM 385-40針對XXX事件建議

a. 爆破組的組長未能歸還多餘的爆裂物給彈藥供應站
編號 01─改善學校訓練
編號 06─積極的命令行動
b. 隊指揮官﹝作戰、計劃、訓練軍官﹞了解但未能制止脫軌和未經實施的軍事行動
編號 01─改善學校訓練
編號 06─積極的命令行動
c. 標示組組長距認定爆炸地點50公尺更靠近的地方進行掩蔽姿勢
編號 01─改善學校訓練
編號 06─積極的命令行動
d. 標示組組長無法區分最早﹝較小﹞引爆的引線和較大爆炸
編號 01─改善學校訓練
編號 04─確定人員準備好去執行

建議相對於根本原因在矩陣中的配置是不定的。 需要額外的驗證。 指責方式著重在個人和領導者錯誤上,掩飾造成許多先前事故的組織和管理因素。 常見的矩陣包含領導者錯誤、訓練錯誤、標準錯誤、個人錯誤;由排列在水平欄位上的根本原因所組成,伴隨著左邊條列的建議欄位。 這些建議避免的根本原因標示在矩陣中。

表一、針對個人錯誤的建議矩陣
建議 根因15:
害怕、
生氣
根因16:
自滿
根因17:
缺乏
自信
根因18:
匆忙,
敵視
根因19:
疲倦
自己造成
根因20:
酗酒,
吃藥,
生病
根因21:
環境
建議01:改善學校訓練  
建議02:改善單位訓練  
建議03:改善流程              
建議03:確保個人準備

一般事故預防模式

一般改善障礙和保護的指導方針,會在事件發生期間進行協調。 調查人員必須用他們系統特定背景來解釋這一般的訊息,用來擬定建議維持以後應用過程的安全。 為避免改變作業環境中〝安全的文化〞而發生事故:

  1. 進行個人的教育、訓練和歷練。
  2. 先前事故發生結果和根本原因分析的回應。
  3. 激發活動參予、安全會議和意識到提昇進取心。
  4. 針對安全的成效給予獎勵,對於違反進行懲罰。
  5. 運用自動化和同儕監視系統來評估安全成效。
  6. 確保充足的員工人數。
  7. 監視全部障礙的所影響的成效。
  8. 確認專業和訓練的正確層級。
  9. 提供適當的緊急流程書面資料。
  10. 演練緊急流程。
  11. 確保維護的效果和即時性。
  12. 如果維護本身具危險性,開發一套〝允許操作〞系統。
  13. 確認適當的交換資訊和幕僚指示。
  14. 消除或減少設備設計的危險。
  15. 採用實體障礙來減少人員暴露在危險中。
  16. 在需要時,確保個人穿戴防護裝備。
  17. 確保提供緊急和急救設備。
  18. 設計規劃工作場所來支援操作人員﹝噪音、通風等﹞
  19. 減少使用、搬運和處理有害物質。

調查人員必須將這些高階層的障礙轉換為事故發生後所建議的特定衡量方式。 但是,並不保證激勵活動會影響個人行為。 如果調查人員遠離員工和引起工作場所的衝突,獎勵和懲罰系統會有負面影響。 調查人員必須考慮驗證建議施行的方式。

表二、XXX事件建議的障礙分析(範例)
原因 屏障
爆破組的組長未能歸還多餘的爆裂物給彈藥供應站 1. 個人的教育、訓練和經驗
2. 先前事故發生結果和根本原因分析的回應
隊指揮官﹝作戰、計劃、訓練軍官﹞了解但未能制止脫軌和未經實施的軍事行動 5.運用自動化和同儕監視系統來評估安全成效
14.確認資訊適當的交換和幕僚簡報
標示組組長距認定爆炸地點50公尺更靠近的地方進行掩蔽姿勢 2. 先前事故發生結果和根本原因分析的回應
4. 針對安全的成效給予獎勵,對於違反進行懲罰
標示組組長無法區分最早﹝較小﹞引爆的引線和較大爆炸 編號01─改善學校訓練
編號04─確定人員準備好去執行

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