RCA風險評估技術

為RCA報告提出建議時的風險評估

風險評估工具

1. 找出危險因子﹝Hazards﹞:
事件報告在最初階段提供重要的指導方針,因為它提供關於先前失敗的資訊。 資料可以從其他作業單位進行檢核對照,可以和相同組織機構,和從事類似流程的全國性、國際性團體。
2. 評估危險因子:
評估每個危險因子的衝擊,依據可能性和嚴重性所產生潛在的損失和成本。 事件報告系統可以依據先前結果找出以後錯誤發生的可能結果。
3. 建立控制和風險決策:
當控制衡量方式建立時,風險必須重新評估,直到減少到〝降低到合理的實際狀況〞程度。 ﹝這點是有爭議的,因為這意味著減少風險所帶來的效益,過於潛在的實施成本﹞。 理論上,應該能夠藉由監測以後事件發生的嚴重性和頻率,來呈現特定建議的成效。
4. 施行控制:
施行控制是用來達成減少風險。 事件報告系統再一次提供特定控制或障礙的潛在效益的重要資訊來源。 從其他廠房所得到的資料用來決定,是否引進這些衡量方式,來建立事件進一步的機會型態,例如:在裝置和啟動新設備時。
5. 監督和評估:
最後,不僅建議控制的成效需要監測,也要確定個人持續依照建議執行。 確保所建議的安全設備維護和操作是要緊的,用來確認在需要時是可用的。

此種發展關鍵性安全系統的做法背後所隱含的基本觀念是:

風險 = 發生頻率 × 成本

這個公式提供評估建議潛在性效益,針對減少事件發生的結果和成本。 也可用來排列事件發生後建議的優先順序。

成本(品質的代價)

事件發生成本的評估,關於傷害、財物損壞、或其他〝任務損害〞預期程度,

  1. 重大災害:死亡或永久性完全失能、系統損壞、重要損壞、重大的財物損失、任務失敗。
  2. 嚴重災害:永久性部分失能、超過三個月以上暫時性完全失能、主要系統損壞、重大的財物損失、重大任務成果低落。
  3. 普通災害:不嚴重的傷害、事故造成損失工作天數、不嚴重的系統損壞、不嚴重的財物損失、部分任務成果低落。
  4. 輕微災害:急救或不嚴重的醫療處置、輕微系統損壞、對任務完成小部份/沒有衝擊。

一項警訊值得注意,跡近錯誤事件相對性低的成本,會導致過於低估潛在性事故的結果。因此,使用看似事件最差結果來計算。﹝例如:飛行員可以近距離的避開擦撞,安全管理者應該評估事件發生的成本,是可能損失兩架飛機﹞問題的產生取決於特定事件實際上看似事件最差結果的情形。

頻率

下列的引導字句用來描述潛在性危險的頻率。

  1. 經常、持續性發生
  2. 發生幾次
  3. 偶爾發生
  4. 不太可能發生,但是在某個時候可能發生
  5. 可以假設不會發生

關於頻率的更進一步的問題是,特定危險的風險部分是取決於暴露時間的長短。 暴露時間的累積及個人暴露在不同單位的加成效果,必須列入考慮。 要強調忽略暴露情況的方式之一,是重新認定主觀上的分類,來說明危險的潛在發生頻率。

頻率經常﹝A﹞、持續性發生

單一品項
在服務有效期限經常發生, 預知在特定的任務或作業期間發生幾次 總是發生。
船隊或庫存品項
特定的任務、作業或服務有效期間持續發生。
單兵
在個人生涯中經常發生, 預知在特定的任務或作業期間發生幾次。 總是發生。
全體士兵
特定的任務或作業期間持續發生。

偶爾﹝C﹞偶爾發生

單一品項
在服務有效期中發生。 預知在特定的任務或作業期間會發生。
船隊或庫存品項
在服務有效期中發生幾次
單兵
在個人生涯中發生, 在特定的任務或作業期間可能發生, 但不常發生。
全體士兵
偶爾發生﹝沒有規則、稀少、有時﹞

上述的風險評估公式可以和結果的定義及估計特定危險發生頻率一起應用。 可以使用風險評估矩陣來達成。 另參考

SAC 嚴重度定義       
事件通報系統 (IRS)

風險評估矩陣 (SAC)

矩陣的運用對於風險分析來找出建議的優先順序有重要的結果。

表一、XXX事件風險分析
原因 頻率 結果 風險
爆破組的組長未能歸還多餘的展示爆裂物給彈藥供應站 B. 可能 1. 重大災害 極高
第二次收費增加未經計劃、施行或與其他相關人員溝通 D. 有時 1. 重大災害
爆破組組長未能詢問或阻止越軌未經施行的作戰行動。 E. 不大可能 4. 輕微災害
爆破單位長官﹝執行、計劃、訓練官﹞了解但未能阻止越軌未經施行的作戰行動。 E. 不大可能 1. 重大災害 普通
標示組組長距認定爆炸地點50公尺更靠近的地方進行掩蔽姿勢。 B. 可能 2. 嚴重災害