何時該進行根本原因分析?

什麼時候進行調查且要考慮什麼因素

啟動RCA的跡象(適應症)

若有以下因素之一,則進行根本原因分析:

警訊事件:就本身而言則須進行根本原因分析

  1. 未預料到的死亡,包括但不限於
    • 死亡不相關於患者的疾病或潛在疾病的自然病程(譬如:靜脈氣栓塞導致死亡、手術院內感染所造成的死亡、藥物錯誤導致死亡)
    • 足月新生兒死亡
    • 分娩過程中導致產婦死亡
    • 病人自殺
  2. 永久性重大失能不相關於患者的疾病或潛在疾病的自然病程
  3. 被判定為警訊事件的特殊事件
    1. 手術/侵襲性處置
      • 手術程序牽涉到錯誤的病人、錯誤的手術處置、錯誤的手術部位
      • 醫療器材留滯體內
      • 非計畫中異物需要手術移除
    2. 因輸血、輸血液製品或受感染的器官﹝組織﹞導致慢性或致命性的疾病
    3. 溶血性輸血
    4. 嬰兒被誘拐或送錯家屬
    5. 分娩過程中導致產婦嚴重併發症
    6. {JCI:2014} 強暴、職場暴力攻擊導致死亡或永久性功能喪失;或病人、員工、醫師、醫學生、受訓人員、訪客或供應商在醫院場所蓄意殺人
    7. 有上述的風險(跡近錯誤)

非警訊事件

  1. 不良事件嚴重度 — 可以直接觀察評估。風險評估指數數值有助於決策﹝儘管不是警訊事件,嚴重度評估SAC1等級必須做、嚴重度評估SAC2等級也可能要做但需要品管小組判定﹞
  2. 一系列的相同事件(相同的事件發生多次):單純看一個事件可能判斷不用作RCA,然而如果類似事件重複發生, 同時分析一連串案例就會有更高的價值,且對系統而言會有更大的貢獻。 若意外事件彙總於電子資料庫﹝彰基的通報系統於2000年上線了﹞,更容易發現這一類的案例。

限制條件(符合做RCA的條件,但不做RCA的理由)

  • 類似的案例最近做過RCA:如果最近做過RCA,再做RCA可期待的收穫有限。
  • 可用來進行這種分析的資源是有限的 — 由品管團隊做出是否繼續或取消的決定
  • 問題缺改善的可能性 — 改善小組有沒有能力解決問題。

異常事件通報系統:啟動RCA的邏輯在院內網醫品部專用區落實

圖三、決定此事件的 SAC 級別
圖三、決定此事件的 SAC 級別
圖四、決定是否此事件符合作 RCA 的適應症
圖四、決定是否此事件符合作 RCA 的適應症

我們應該對所有的不良事件都進行根本原因分析嗎?

針對所有個別的不良事件及跡近錯失進行根本原因分析是不可行的,僅針對其中子集。否則:

  • 因為沒有足夠的時間確適分析,做的是沒用的分析。
  • 把重點心力花在事件的分析上面,而犧牲了落實所減低傷害率的改善措施機會。

要思考的問題

  • 評估不良事件的風險時,要如何釐清限度?如果不小心,整個事故報告資料庫事件嚴重度可能被評為過度嚴重,因為是由不同培訓的員工主管評估的。
  • 如果「跡近錯誤」被評為有死亡的危險,那應該維持它仍是「跡近錯誤」,還是應該考量其潛在的嚴重性,被重新歸類為SAC=1等?
  • 有些專家認為「氣管滑脫」在所有情況下,應歸類「中度」的風險。是否在需要重新插管(這意味著病人在適當的醫療照護中原來的疾病惡化)及不需要重新插管(大概是因為氣管內使用管子超過必​​要的時間)兩者間風險有所不同?再者,如果重新插管的病人有〝死亡〞的危險,為什麼該專家推薦的嚴重度僅為「中度」風險?