RCA 調查中使用的提問系統

收集相關規章、監管紀錄、旁觀者意見以及佐證資料

常重遊此頁,逐步探索發生機轉。

  1. 此失誤涉及病人評估的因素嗎?
    如果答案是肯定的,移到人為因素的「溝通」群組。
  2. 此失誤涉及職員培訓或適任的因素嗎?
    如果答案是肯定的,移到人為因素的「適任」 群組。
  3. 此失誤牽涉設備(無論是因為缺設備、設備操作不順、或保養不良)的因素嗎?
    如果答案是肯定的,移到「工作環境」、「設備 」和人為因素的「適任」群組。
  4. 此事件涉及缺乏資訊(或資訊誤解)的因素嗎?
    如果答案是肯定的,移到人為因素的「溝通」群組。
  5. 此失誤涉及溝通的因素嗎?
    如果答案是肯定的,移到人為因素的「溝通」群組。
  6. 此失誤涉及「政策/程序/指引」的適當性嗎?或牽涉缺乏「政策/程序/指引」嗎?
    如果答案是肯定的,移到「政策」群組。
  7. 此失誤涉及用以保障病患、員工、設備、或環境的安全機製或保護屏障失效嗎?
    如果答案是肯定的,移到「安全」群組。
  8. 此失誤涉及病人的特殊因素嗎?
    如果答案是肯定的,移到人為因素的「病人」群組。

溝通(人為因素)

探索下列問題助於評估溝通方面的議題,包含資訊的流通及時效性。 逐步探討就會揭示了溝通在儀器操作及政策運作的重要性。這樣訪談會洞察組織文化方面的資訊共享以及未料到的溝通障礙。

例如: 一位擇期關節置換手術的患者預定在入院兩週前先到門診檢視。手術當天,麻醉科醫師卻發現到白血球數有明顯的升高,且未紀錄在病歷中。因此取消手術,治療感染後再重新排程。
例如:護士憑著自己的記憶為一位沒帶手圈的病人進行辨識及給藥作業。這家醫院要求醫護人員在給藥前,需核對病人的手圈,但因給藥時間已超過,所以護理人員給藥時並未依規定進行病人辨識。
  1. 病患的辨識正確嗎?
  2. 是否分享病人各種評估的資料,讓治療小組成員及時應用?
              如果不是,這可能是根本原因或促成因素!
              請參考「因果關係的規則」檢討,整理您的看法。
  3. 現有的病歷記載、檢驗﹝查﹞紀錄等是否提供清楚的診斷檢查、治療計劃與病患對治療的反應嗎?包括:
    • 評估
    • 會診
    • 醫囑
    • 治療小組註記
    • 病程記載
    • 給藥紀錄
    • X光報告
    • 檢驗報告
    • — 等 —
               如果不是,這可能是根本原因或促成因素!
              請參考「因果關係規則」檢討,整理您的看法。
  4. 管理/監督階層和第一線員工之間的溝通恰當嗎?是否溝通為:
    • 正確
    • 完整
    • 使用標準的字彙而不是用術語
    • 不含糊的
               如果不是,請陳說怎樣管理/監督階層和第一線員工之間溝通不恰當。
  5. 醫療團隊第一線的成員之間溝通恰當嗎?
              如果不是,請陳說怎樣組員間缺乏溝通,以及須改善的地方。
  6. 政策和程序夠普及化嗎?
              如果沒有,請陳說怎樣政策和程序的公告模式未使員工熟悉。
              如果這是問題點,請繼續連結到「政策、程序和指引」問題群組。
  7. 正確的技術資訊是否可以隨時﹝整天﹞提供給需要的人?
              如果沒有,請陳說怎樣缺乏相關技術資訊的溝通。
  8. 是否有監督機制衡量員工間的溝通?
    採用的方法:〝覆誦〞、訊息確認機制、摘要報告、等
    • 〝覆誦〞(read back)
    • 訊息確認機制
    • 摘要報告(debriefing)
    • — 等 —
               如果不是,這可能是根本原因或促成因素!
  9. 具潛在性溝通的風險因素有提供給需要知道人嗎?
              如果不是,這可能是根本原因或促成因素!
              請參考「因果關係規則」檢討,整理您的看法。
  10. 事件發生或未造成錯誤時,對於設備、藥物或輸液等有製造業者取回/警示/公告的檔案嗎?。
    相關員工知悉這些取回/警示/公告嗎?
              如果這是問題點,請繼續連結到「工作環境」和「設備」問題群組。
  11. 如果相關,病患和家屬/配偶/伴侶,是否主動邀請他們參與評估和治療的計畫?
  12. 院方管理上是否建立適當的諮詢管道,讓需要的員工可以方便即時取得/運用?
              如果不是,這可能是根本原因或促成因素!
              請參考「因果關係規則」檢討,整理您的看法。
  13. 醫院整體的文化是否鼓勵或接受員工所提供關於降低風險的觀察、建議或預先警告?
    ﹝而且,此案的事件是否之前發生過?曾經採取任何方法來避免再度發生嗎?﹞
  14. 醫院有適當的跨部門溝通嗎?

人為因素:知識/技術/勝任﹝訓練﹞

這些問題有助於評估日常相關的工作訓練、特別訓練和繼續教育﹝包含訓練時程的安排﹞。訓練的項目可以考慮已認可的流程、正確的使用設 備或適當的安全機制。這些問題也重視人、工作空間和設備之間的介面。

例如: 本週一群新的住院醫師到達,開始在你的單位輪值,一項檢驗錯誤發生在錯誤的檢驗單用於血液檢體
  1. 是否有計劃可以找出員工需要的訓練為何?
  2. 在工作開始前,是否提供教育訓練?
  3. 有定期監督訓練成果嗎?
  4. 訓練合適嗎?
    如果沒有,考慮以下因素:監督的責任、省略步驟、訓練上的缺點、指引、政策或流程上的缺點﹞
    如果有,請連結到「政策、程序和指引」問題。
  5. 員工的工作訓練是否明確的規劃幫助員工執行時不會犯錯?
  6. 是否評估過相關流程和設備,以確保員工適合從事的作業和設備﹝如人因工程﹞?
    如果沒有,請連結到「政策、程序和指引」問題。
  7. 是否有關的員工皆有訓練好相關的安全措施?
    如果沒有,連請結到「安全機制」問題。
  8. 如果涉及設備,是否順利的運作:包含符合員工的需求及經驗;使用於現有的程序、需求、工作量;硬體空間及使用地點?
    如果沒有,連請結到「設備」問題。

人為因素:工作環境/疲勞/排程

這些問題權衡因輪班、排班和人力問題、睡眠不足、週遭環境的適當性或環境吵雜導致分心等所產生的壓力和疲憊的影響。這些問題也評估訓練項目、設備使用、管理的考量和參與等之間的關係。

例如: 一位住院醫師前一天已經輪了兩班,在一個忙碌、吵雜的護理站要完成出院病歷摘要,結果在一份出院摘要上處方錯誤。幸好藥局在配藥時發現了。
  1. 工作區域/環境的設計有發揮其功能嗎?
  2. 工作區域有進行環境風險評估﹝重覆進行安全性監測﹞?
    如果沒有,請參閱「政策、程序和指引」和「安全阻礙」群組。
  3. 工作環境的壓力程度﹝不論身體上或精神上﹞適當嗎?例如溫度、空間、噪音、單位間的轉送、營建計劃等?
  4. 是否有適當的安全評估和災難演練?
  5. 是否工作區域/環境符合目前的法規、規格和規定?
  6. 震動、噪音或其他環境條件是否適當?
  7. 如果可行的話,環境的壓力源是否可以正確的預測?
    如果壓力源可以預測,請連結到人的因素「知識/技術/勝任」問題,
    如果壓力源無法預測,為什麼無法預測?
  8. 工作人員有適當的睡眠嗎?
  9. 排班讓工作人員有適當的睡眠嗎?
  10. 可以適當的預測到疲憊的發生嗎?
  11. 工作環境可以避免分心嗎?
  12. 當時現有的人力足夠負擔工作量嗎?﹝如工作量太大、太少、或用錯人員﹞
    如果有,請連結到人的因素「知識/技術/勝任」問題。
  13. 自動化的程度恰當嗎?﹝不要太多或不夠﹞

設備

如果訓練是主要課題,請連結到人的因素中「知識-技術-能力」問題。

這些問題有助於評估包含設備使用與配置,防火救災訓練的法規、規格和規章,以及錯誤發生後復原的可能性等因素。這些問題能顯示出哪些設備故障的原因與人的因素有關,包含政策與程序問題、以及需要的訓練。

例如: 持續注射止痛藥的輸液幫浦不斷發出警訊聲,護士不理會此警訊聲,直到病人疼痛到身體捲縮,才知道機器故障。
  1. 儀器的設計有適當達到所要的目的嗎?
  2. 設備有符合現有的法規、規格和規章嗎?
  3. 設備在操作時有安全查核文件嗎?
    如果有相關,其服務/取消/維修等建議能即時完成嗎?
  4. 是否有維修計劃來維修相關設備?
    如果沒有,請連結到「政策-程序-指引」問題。
  5. 如果有維修計劃,最近的檢查紀錄指出設備運作正常嗎?
  6. 如果先前的檢查指出設備有問題,是否採取任修正的行動?這些行動有效嗎?
  7. 如果已經找出問題,是否有適當的時間和資源來升級儀器、設備?
  8. 是否有適當的設備來執行工作?
  9. 設備故障時,是否有緊急應變措施和備用系統?
  10. 此類設備以前的運作和使用正常嗎?
  11. 是否此設備的設計,不易發生使用錯誤?
  12. 是否按照規格設計?
    如果有,請連結到人的因素中「知識-技術-勝任」群組。
  13. 是否設備有依照規格生產,並且照符合設計的方式操作?
  14. 在設備發生不良事件/跡近錯誤時,作業員有受過適當的訓練來操作儀器嗎?
    如果沒有,請連結到人的因素中「知識-技術-勝任」群組。
  15. 設備的設計能及時偵測出問題,並讓操作者即時發現嗎?
  16. 設備的設計是否能完成修正的作業,減低/去除任何不想要的後果?
  17. 設備的儀錶板和控制盤運作正常,且正確顯示嗎?
  18. 醫療設備或器材的設計是可以重複使用的嗎?﹝例如:不是單次使用器材﹞

政策/程序/指引

這些問題有助於評估指示方針制定和實用性,包含風險評估的技術資訊、主要流程的回饋機制、事件發生後有效干預措施,遵從國家政策、有效積極遵從標準、規章、規定。

同時也考慮到設備和員工的資格符合照護所需的水準,新進人員教育和訓練符合安全性和機密性,包含處理危險物品、緊急應變措施,以及提供有用的資訊給所有兼職員工、臨時雇員、義工、實習生。

例如: 透過某機構聘僱一位夜間值班的代理醫師,他不熟悉貴院的政策,凌晨兩點讓一位氣喘病的小孩出院。不料在凌晨5點時,這位小孩因病況危急再度回診,並且轉入小兒加護病房。
  1. 是否針對風險與風險負責的規劃有全面性的管理計劃嗎?
  2. 管理上是否有監測或品質管控系統告知管理者,不良事件的關鍵流程如何運作?
  3. 類似的事件有事先偵測到嗎?主要原因有找到嗎?有效的干預有適時執行嗎?
  4. 檢討後問題沒找到或沒有修正?
  5. 病患必要的照護是否包含在醫院的任務、員工專業和人力、技術和支援服務的範疇內?
  6. 與不良事件/跡近錯誤有關的員工,是否接受適當的認證及訓練以執行其職務?
  7. 所有相關員工是否有接受工作、設施和部門政策﹝包含安全性、機密性、危險物品管理、 緊急應變措施、生命安全管理、醫療設施及使用管理﹞的在職教育?
  8. 加強不良事件/跡近錯誤的工作流程,是否書面化規章和程序?
  9. 這些政策/程序與國家政策、標準和規定一致嗎?
  10. 相關的政策/程序是否清楚、明瞭,落實到全體員工?
    如果沒有,請連結到人的因素中「溝通」群組。
  11. 相關的政策和程序是否每天落實執行?
  12. 如果政策和程序沒有執行,什麼因素阻礙其施行?
  13. 如果政策和程序沒有執行,是否缺乏什麼正面和負面的促進因素?

安全機制

這些問題用來評估已經施行的安全機制﹝保護措施/防範屏障﹞,用以強化並確保組織在監督、政策、程序和指引、環境與設備的信用和功能。

例如: 政策明定應該有兩位技術員同時進行血液的交叉比對,但是另一位技術員在數小時後才被叫來做緊急的交叉比對,此時錯誤的血液已被送出到病房給患者。
  1. 不良/跡近事件發生時,有什麼安全機制﹝防禦措施﹞和管制?
  2. 這些安全機制是用來保護病患、員工、設備或環境的嗎?
  3. 在設計這些安全機制和管制時,有考慮病患的危險嗎?
  4. 這些安全機制和管制在事件發生前就已經放置好了嗎?
  5. 這些安全機制和管制有評估過可靠度嗎?
  6. 工作流程是否有其他的安全機制和管制嗎?
  7. 「容錯」﹝重複設計如三讀五對﹞[fault tolerance] 的觀念是否有設計在系統中?
  8. 相關的安全機制和管制是否有指定人員進行常規的維護和檢查?
    如果沒有,請連結到「政策-程序-指引」群組。
  9. 如果現有的安全機制和管制運作正確,不良事件是可以避免的嗎?
  10. 系統或流程在實施前,有進行測試嗎?
  11. 安全機制的監測/檢視是否包含評估計劃、設計、安裝、維護和流程改變?
    如果有,請連結到「政策-程序-指引」群組。
  12. 在安全機制施行前,是否有方法來知道系統改變的結果?
    如果有,請連結到「政策-程序-指引」群組。
  13. 在此案例中支援或監測是否為原因之一?
  14. 涉及的員工是否覺得自由的討論勝於事件的發生?

病人因素

這些問題有助於找出特殊的臨床事件或事件當時病患的情況﹝包含流血不止、血壓和脈動不穩﹞, 以及可能影響照護流程的其他病人因素,例如:病患非常沮喪、或不了解指示。

例如: 病患因患有潛在性危及生命的心率不整,被安排進行半急迫性的心率調節器置入術,進入導管室時病患顯得過度激動,因此放置過程無法在局部麻醉下施行,於是改成全身麻醉。不料病患對麻醉劑過敏,需要插管並轉入加護病房。
  1. 是否病患的狀況﹝因複雜或嚴重﹞影響結果?
  2. 是否個人的因素﹝如個性、語言、外在的支援或社會及家庭的狀況﹞促成此事件?
  3. 是否病人的治療含已知的風險?
  4. 是否醫療、個人或情緒上過去的病史促成此事件?
  5. 是否員工/病患之間有良好的工作關係?
  6. 病患/訪客配合得好嗎?

因果關係的規則

促成原因和根本原因的陳述,必須清楚地指出為何事件的發生總是集中在流程和系統的弱點,而不在個人。以下f五項因果關係的規則 ,可以協助完成促成原因和根本原因的陳述。

  • 規則 1:因果關係的陳述必須清楚的顯示出「因和果」的關係。
    • 如果你去除或管制這些促成原因/根本原因,可以避免或減少以後事件的發生嗎?
      陳述內容應該顯示根本原因與不良結果之間的關聯。
      根本原因分析小組和其他人對每個關聯應該要很清楚。
      不正確 ─ 住院醫師疲倦。
      正確 ─ 住院醫師疲倦的程度,增加指引判讀錯誤的可能性,於是導致插管錯誤。
  • 規則 2:使用特定和精確的形容詞來描述所發生的事,而不是用負面或含糊的字眼。
    • 不要使用負面的描述,避免使用像不好的、不適當、雜亂無章、漫不經心和過於誇張等字眼,這些都是不好的選擇,因為過於廣泛、負面評價,無助於描述實際的情況或釀成不幸的行為。
      不正確 ─ 護士訓練不好。
      正確 ─ 護士所受的訓練程度,增加她誤解輸液幫浦控制方式的可能性,於是造成劑量和速率設定步驟的錯誤。
  • 規則 3:找出非人為錯誤的前因
    • 許多不良事件涉及一堆事件和錯誤,您的因果關係鏈中每項人的錯誤,必須有相對應的原因。很像規則1,根本原因分析小組對每個關聯應該要很清楚。造成錯誤的原因才可以預防錯誤的發生,不是錯誤本身。
      不正確 ─ 事務員沒有檢視出院摘要。
      正確 ─ 人員的配置量造成事務員工作匆忙而走捷徑,於是造成病患出院時的出院摘要錯誤。
  • 規則 4:找出違反程序的前因
    • 違反程序無法直接管理,違反程序的原因才是可管理的。此規則的目標是找出正面和負面的動機,導致不正常的常規或容許的做事方法。
      不正確 ─ 藥劑師沒有遵守正確的調劑流程
      正確 ─ 因為人員短缺,平常的兩人核對作業被省略,造成調劑不正確。
  • 規則 5:調查時判斷現場的人未作適當的處置,要確認是否事先有訂定相關的標準。如果沒有規定且公告此標準,則分析時不能責怪人為忽略的。
    • 有責任處理來自病人照護的標準、臨床指引等;判斷是否沒有發揮該責任是依據問題發生時所規定且傳達要求的狀況。
      範例:如果相關醫師全體對心肌梗塞應開的處方已有共識,才能責怪某醫師處理中未開給病人所規定的藥物。

對策

對策的產生是為了避免或減少以後發生不良事件或跡近錯誤 。對策來自根本原因分析小組的要求:

  1. 如何減少不良事件或跡近錯誤發生的機會?
  2. 如何減少事件造成的傷害?
  3. 如果我們考慮改變流程或規定,請問—那天將會發生什麼事?理想上會發生什麼事?通常會發生什麼事?
  4. 所牽涉的器材、軟體、工作流程或工作空間要如何運用人的因素重新設計?我們要如何將知識置入實際生活中,而不是只靠著記憶或警示?

處置應該著眼於去除、管制或可接受的情況。

去除
這些強力的處置可包含移除、修補或重置設備零件,或者想出方法讓問題不發生﹝簡化流程和刪去不必要的步驟﹞。
管制
這些中級的處置可包含放置警告標語、在新進人員教育時提醒、設計查檢表或協助辨識、加強書面記載/溝通、強化軟體功能等。
接受
這些是最弱的處置方法─認識有關的危險並接受它。

如果這些處置是明確 [specific] 且清楚 [clear] 的,將會提高執行處置的成功﹝例如一位陌生的讀者應該了解下一步要做什麼﹞

例如: 把〝提供訓練〞的模糊字眼改成:
推展並落實某項醫療急救訓練,預計某年月日前完成全部急診人員的訓練。

成果衡量

成果衡量的設計是用來顯示處置是否已確實避免或減少不良事件或跡近錯誤。
成果衡量如果可以儘量明確 [specific] 與量化 [quantifiable],最能顯示出隨時間而改變的情形。
儘量運用分子、分母、閾值時間範圍

成果衡量應將目標鎖定在您想要強調的事情上─如果你的目標是 100%,那弱點應該要去除。
您的處置果效也需要衡量,不只是完成處置而已。
設定實際的閾值─不要不切實際。

例如: 把不切實際的〝減少傷害〞改為具體的〝每月監測每次隔離與約束事件中病患和員工相關的受傷情形〞。分子=病患和員工受傷的人數,分母=隔離和約束事件的總數等。

源材料的承認: