因果因素分析

討論收集數據的因果關係

圖一、美國宇航局調查框架

圖二、按因果關係組群因素
表 1、事件:兩個探測器都在發生衝擊時發生電力故障
問題 詳細描述
導致事件的原因是什麼?
什麼地方出錯?
屏障如何/為何失效?
誰與事件有關? [1]
如果沒有發生這個事件,是否還會有同樣的事情發生? [2]
此事件是否關係到更普遍的問題缺陷? [3]
1. 誰主責這個屏障?
2. 若此事件沒有發生,該意外事件還是會以本「事件及促成因素關聯(ECF)圖」所描述的方式發生嗎?
3. 這是範圍更廣的模式中的一部份嗎?此事是否與先前其他事件發生的情形有相似之處?是否為形成其他失效模式的事件開端?
表 2、事件及促成因素關聯(ECF)事件分析摘要
事件 情境/因果 判定理由
情境 後續事件
因果 如果避開了這個事件,就不會發生後續事件
因果(屏障) 如果避開了這個事件,就不會發生後續事件。這代表屏障失效,因為 …
情境 正常或預期的行為
因果 如果避開了這個事件,就不會發生後續事件

因果因素的需求

支援和實施報告系統的成員代表必須參予改善行動的確認。 至少,他們必須同意實施。 因此,任何因果因素分析的調查,在事件過後,要可以轉換到貼近參予和同意建議確認的人身上。

  1. 歸納事件的特性:
    • 解釋〝錯誤、料件故障或環境因素在事件的前後關係中何時、何處發生?﹝例如:開救護車時,手術前檢查〞
    • 找出當班人員的職位和姓名
    • 零件必須明確的標示零件或全國性
    • 任何可能造成的環境因素也要說明
  2. 彙整因果因素分析調查:
    任何因果因素分析結果,必須容易讓那些沒有正式受過訓練使用此技術的人容易了解
    • 針對人為錯誤,找出個人所執行的作業或職責,並說明執行不佳的原因。〝錯誤〞可能是犯錯或疏忽,例如:個人執行錯的作業或對的作業執行不正確。
    • 針對料件故障,找出故障的類型;例如:侵蝕、爆炸、彎曲、蛻變等。
    • 找出指引或共通的實施方式來控管作業或職責的成效。﹝例如:SOP、指導方針、路徑等﹞
    • 說明錯誤/料件故障/環境影響的結果
      • 錯誤會直接或間接造成設備損壞或人員傷害
      • 料件故障會立即影響設備的運作或效果,或產生導致錯誤的環境,造成更進一步無可避免的傷害
    • 找出原因﹝未能控制儀器﹞,人員、物料、環境因素所導致的事件。簡短的說明每項原因如何造成錯誤、料件故障、環境因素
  3. 說明因果因素的重要性:
    JCAHO運用一套模式來找出近端和遠端的原因。 其他使用特定和一般的原因,或主要和促成的原因。 不管採用哪種確定模式,重要的是能夠提出一些根本因果因素調查所得到重要指示。 例如:調查結果所條列的沒有直接有助於找到所牽涉事件的因果因素;但是有助於促成傷害或毀損的的嚴重性。
  4. 判斷除外因素:
    這需要說明為何特定的〝因果因素〞無助於不良事件發生。 報告必須說明為何建議不強調系統其他方面。 這些除外原因可區分兩類
    • 這些因素不會造成或讓事件惡化,但是如果沒有改善會有導致以後錯誤的可能。
    • 這些因素可能會造成或讓事件惡化,但是被認定與這起事件或以後錯誤無關。
  5. 歸納每項調查支援或削弱的證據:
    每項相關的因果因素必須有根據。 這是為什麼第二次調查無法重新開始,很難去遵循,或很難找到讓調查人員分配資源進行電腦模擬的因素。 同樣的!也很難去了解為何資源無法投入支援更詳細的因果因素分析。

限制建議範圍

因果因素調查有助於引導擬定適當的建議。 這種關係可以藉由畫出每項調查與相鄰近的改善方式,此改善方式是最有可能避免或減緩以後事故發生的結果。 干預必須在正確的階層投入, 必須要詳細足以避免模糊不清的情形。 如果能夠避免以後事件發生,建議必須要呈現必要的組織、人員因素和系統細節。 建議不必太過特定以致於無法得到類似事件,分享一些但不是所有的先前事件原因。

  1. 依據時間 …
  2. 依據地點 …
  3. 依據職責 …

相衝突的建議

  1. 類似的事件不同的建議
  2. 調查人員與較高階管理間的爭論
  3. 由安全管理者改善與拓展

模糊不清的危險


從因果因素到建議

有一項危險,就是調查人員繼續憑藉著先前的建議,即使這些建議在過去未被證實是有用的。 為避免任意或不一致性的建議。 類似的因果因素藉由類似的改善手法所強調。 當然,這造成與先前指導方針之間的緊張:創新解決方法導入不可避免造成前後不一致的情形。 關鍵點在於應該要有一些判斷原則來處理不同情況下明顯類似的事件。 這些判斷應該與任何建議一同書面化,讓其他的調查員、部門主管、管理者可以遵循為何建議特定改善的原因。

不同組織在找出其特有的建議時,受到財務或預算限制的影響,有其根本性相異的方法:

  • 〝不該讓現有預算、物資或個人限制過度影響所做的建議〞﹝例如:軍隊﹞:要更開放,毫無保留的將重大的資源投入,如果投資被獲准用在特定事件上。
  • 〝對任何建議更加限制,必須挑出可行的建議〞﹝例如:醫院﹞:事件報告受限於最多的執行系統運作義工的有限人數。

潛在性的改善方法不必導入失敗新方式的可能性到系統。 說明比達成來的容易,新的作業方式可能有不確定的影響,安全相關結果僅僅在數個月之後變的很明顯。

許多不良事件相當低的頻率對於建議是否有成效會下難決定。 因此,有一項危險,就是對於任何建議的判斷上會被質疑。

很少事件會在完全相同的情況下發生。 建議必須在這些微小的差異上被驗證,要在局部作業環境範圍中應用出來。 一般在相對高階的作業摘要中藉著擬定指導方針來達成;如果指導方針內容太過特定,對於安全管理者很難找出如何應用這些原則到自己作業環境。

建議一般會成為委任工作的法規主體。 這些法規組織必須一方面採納這些建議,一方面解釋為何選擇排除他們的原因。 重要的是,任何建議由因果因素分析所產生會得到好的支持。 如果一項建議被採納,法規主體必須確認它可以實施。 有時調查人員必須找出誰可以滿足這個需求。

表一、因果因素判斷方式彙整。
因果因素 邏輯推理
爆破組的組長未能歸還多餘的爆裂物給彈藥供應站 如果背袋中包含額外的 M14 開始系統和引線已經交出,事件就不會發生
軍隊指揮官﹝作戰、計劃、訓練軍官﹞了解但未能制止脫軌和未經實施的軍事行動。 如果軍隊指揮官要更直接介入,在有關背袋的問題沒有任何答覆時,事件就不會發生。
標示組組長距認定爆炸地點50公尺更靠近的地方進行掩蔽姿勢。 事件的結果會明顯的降低,如果他們離爆炸地點更遠的話。