差異分析

來決定是否不正常的工作促成不良事件

變更分析技術的重點在於判斷脫離正常操作的事件,這些事件通常是引起許多意外的原因。強調這些改變通常是出自於最好的目的是很重要的。例如:新的工作實施協助確保組織符合法規的需求。另一方面,引進新的生產流程改善組織效率。問題的產生不是來自背後變更的目的,而是來自衝擊預期的困難,這些衝擊是複雜技術性的系統操作發生即使是很小的變更。

變更分析的關鍵步驟

在事件調查中,變更分析可以應用在找出什麼是期望發生和什麼是發生事件之間的不同。這些進一步的瞭解應加在 ECF 圖上。

變更分析的關鍵步驟:

  1. 定義問題
  2. 建立應該發生什麼事件
  3. 找到、標示和描述變更
  4. 明確什麼會影響和不會影響的事件
  5. 找到變更的特性

變更分析的困難

  • 不易找出作業規範,調查人員應該運用藍圖、設備說明文件、製圖和計畫書、操作和維護流程、作業/危害分析、績效指標等,來決定事件發生前無意義的操作情況。
  • 輕微的差異通常發生在作業流程相同的不同場所,即使在相同的場所,不同變動和變動中個別性有績效上的差異。
  • 大部分的運用會持續進行,雖然非關鍵組成中有文書上的錯誤,並會在終止一個流程前等候主要的修復。進一步的問題衍生於混合改變的影響;程序和實際的實施進展緩慢,所以文件可能反應幾年前的實際狀況。在這樣的情況之下,先前存在於正常和不正常的實施間的區別,可能變得模糊。
  • 個人可能無法在不良事件發生了一段時間之後回想起發生的經過。對施行手術的醫師而言,有可能試圖將違犯的事例描述為不正常的事件,即使他們可能形成每天工作的部分。機構、管理和社會的壓力影響他們對主要和次要調查的參與。前後矛盾、疏忽和模稜兩可在調查人員由眼見為憑陳述形成一致的解釋時,是常有的問題。
人為錯誤歸類

設計變更分析表

目前的情況 先前/理想情況 變更的影響
火星調查人員98面臨壓力來推動技術和成本的界限 愈快、愈好、愈便宜的策略,在積極投入前,需要足夠的投資來驗證高風險的技術
較多的發展努力
使用現成的硬體和儘可能傳承設計
使用分析和模型當作較便宜的選擇方案來進行系統測試與驗證
對於需要修正已知問題限制變更;限制不明確對任務成功有貢獻的變更

〝現在的情況〞通常是直接應用在造成因素與事件圖,但會需要創造新的事件,新的事件可能要加在主要事件鏈來解釋變更機制。變更分析提供一個好方法,來找出較廣泛議題、管理和組織策略上的衝擊,組織策略通常由更具事件基礎的方式來進行鳥瞰監測。


實踐差異分析

  • 使用從輪椅跌倒的事件,繪製差異分析表 輪椅跌倒
  • 將您的發現應用到事件的ECF圖上