事件及促成因素關聯圖(ECF)

使用RCA手法把不良事件調查的資料做因果關係分析

「發生事件與偶然因素的相關關係圖解」﹝Events and Causal Factors Charts, 簡稱 ECF 圖﹞以圖示呈現不良事件或﹝跡近錯誤﹞的發生順序,包括從哪裡開始、再經過一連串的造成原因、導致最後造成的異常事故,甚至可以探討事後早期處理的相關作業。

ECF 圖的符號及定義

Symbols used in drawing ECF charts
  • 「主要事件鏈」 {Primary Chain} ﹝符號:橫的一連串事件,直到不良事件﹞:主要事件起於不良事件或跡近錯失,再分析發生前的決策。各個事件間需以粗實線箭頭相連接。
  • 「次要事件鏈」 {Secondary Chain} ﹝符號:和主要事件鏈一樣是水平的呈現,但和主要事件不在同一水平線上,是位於主要事件的上方或下方﹞:所有影響到主要事件但並未直接導致不良事件的行動皆視為〝次要事件〞﹝含促成因素、系統因素等﹞。

RCA 調查一開始就應同時開始繪製 ECF 圖。然而,這時候的圖僅只是最終產品的骨架而已。很多事件及狀態在短時間內會被釐清,因此幾乎要每日更新。讓此圖呈現最新的資料能協助確保調查過程的順利、 確認資訊間的落差及清楚的呈現事件發生經過以利證據的收集及實地訪查。

ECF 圖顯示事件發生的先後順序,且時間的進展是由圖的左至右; 與「時間軸」很類似,但 ECF 圖需將〝主要事件〞與〝次要事件〞 ﹝其他促成因素但非直接原因﹞區分開來。

  • 「意外事故」: {Adverse Event} 不良結果(符號:菱形)應呈現在事件因素關係圖時間軸的最右邊。 這個符號也可作為〝跡近錯失〞(有驚無險)可能產生的不良結果。
  • 「事件」:{Event} 事件代表的是行動(符號:長方形)。〝導管破裂〞並非事件。事件應該是:
    • 以發起者→動作的動詞或動作的動詞→受害者來說明,例如“病人跌倒”。 “醫生開立了處方”
    • 是單一語句(只有一個動作)例如,“醫生在臨時處方的欄位內開立處方,並通過電話告訴護士該何時給予此藥物治療”{在同一個句子提兩個事件,但必須分別評估每一個事件錯誤的可能性}
    • 盡量具體提供適當的形容(例如,“病人從輪椅滑下頭先撞到水泥小徑”,“醫生在病歷的臨時處方欄位寫了一個醫囑肌肉注射Pethidine50毫克“)
    • 記錄時間和日期
    • 發生於不良結果產生之前
    • 由於遺漏了某些行動所產生的失誤則以負面事件(非事件)呈現(例如,“護士給予藥物之前未執行病人辨識”)
  • 「狀態」: {Condition} (符號:橢圓)描述 (i) 狀態或情況而不是發生的事件,且 (ii) 這些狀態是被動的而不是主動的 、(iii) 使用定量描述來描述條件,並包括條件的時間和持續時間。狀態也許會影響事件的進展且提供額外的細節,如溫度、壓力等。舉例來說,〝天氣很糟〞或〝員工很疲勞〞。 他們可能與特殊的事件有關,對那個事件會有影響。狀態透過虛線的箭頭與狀態相連,也可連接到事件。
  • 「箭號」: {Arrows}
    • 實線的箭號是用來連結事件
    • 虛線的箭號是連結狀態與狀態
    • 虛線的箭號是連結狀態與事件
    • 雙箭頭用來表示相互排斥的狀態和事件
Symbols used in drawing ECF charts
實例─A:事件與造成因素關係圖
ECF chart

使用符號的輪廓,表示證據的狀態

  • 「確認」(實線指出符號的形狀):由文件或其他客觀證據證明已有發生的事件或已存在的狀態利用實線表示勾勒出形狀(事件的矩形、狀態的橢圓)。
  • 「推測」: {Presumption} (虛線)由於從事件的先後順序所顯示的邏輯來看,某些事件或狀態已經發生或存在,但未被證實,則以虛線表示,即推測事件用虛線的長方形來表示,而推測狀態以虛線的橢圓形表示。沒有辦法完全肯定這確實發生,且調查人員必須開發更多的ECF圖表(勘探這些假定的事件/條件未能成行)。當調查結果顯示兩個或兩個以上的問題(多個獨立的故障)​​可能導致事故,必須畫多個(事件和狀態的)不同鏈之ECF圖表接到同一個事故。
  • 「不當的/不正確的」: {Inadequate/Incorrect} (符號:雙線):不完全適當 [Less Than Adequate (LTA) ] 的作業或推測可能不正確的情形須將事件或狀態的符號以雙線呈現。這些狀態有助於後來區分根本原因及促成因素。
  • 「續」: {Continuation} (符號:楔形):當每個問題點都完整的分析後,會產生很多事件因素關係圖。這些圖形間的相關性就靠楔行符號(一邊是長方形,另一邊是三角形)來銜接。
  • 「偶然因素分析」:{Causal Factor Analysis} 偶然因素分析}偶然因素就像人為錯誤或設備失靈,且他們通常報含以下內容:
    • 異常事件的起初事件
    • 每個失效的安全屏障
    • 沒有提供每個合適的安全屏障
    隨後,在造成因素分析,最右邊的四個符號也許會與原本的事件因素關係圖相結合。
    • 「情境因素」:{Contextual Factor} 未直接造成不良結果的事件或狀態。(符號:普通的事件長方形)
    • 「促成因素」:{Contributory Factor} 許多事件或狀態集合在一起會增加事件發生的可能性,但單獨一個並不會致使不良事件發生。
    • 「根本原因」:{Root Cause} 符合因果關係的定義,也就是說,如果根本原因沒有發生,則不良結果也不會發生。
    • 「惡化因素」:{Exacerbating Factor} 不會影響事件發生的可能性,但卻會使不良事件的結果更嚴重。

事件及因果關係圖的限制

雖然事件圖是有效的工具來了解導致意外事件的促成事件的順序,但他有兩個主要限制。

  1. 不一定會找到根本原因 事件圖能有效確認偶然因素。然而,他並不能確保能確認根本原因,除非偶然因素就是根本原因。
  2. 對於簡單的問題過度重視 使用事件圖可能過度重視簡單的問題。兩個事件可能不需要針對次要的事件及情況進行過度的調查。

設計發生事件與偶然因素圖解

  1. 選擇意外事件 確認事件的厲害。如果有超過一個事件,選擇最近發生的一個。
  2. 確認導致事件的主要事件順序 概述導致意外事件的事件時序。 從意外事件發生往回推,確保導致後果最直接的先前事件。
  3. 透過增加次要事件及情境完成模型 增加次要事件及情境以適當的確保導致異常事件足夠且必要的事件都被找出來。 適當的增加事件,以呈現導致次要事件及情境呈現出來。
  4. 確認偶然因素及項目的紀錄 指出潛在導致事件的偶然因素為促成因素,並加以記錄。

其他分析方法(防禦措施分析、變更分析)的結果應與事件因素關係圖相結合。ECF圖是用來表示事件發生的時間。時間被假定從圖中的左邊流往右邊。找出事件發生的原因,與緊接該事件的事件開始。問:如果沒有此事件,該異常事故還是會發生嗎?如果答案是肯定的(無此事件事故還是會發生),則事件可以被歸類為〝語境細節〞 (contextual details)。但是,如果從該ECF圖省略此事件將導致失敗不連貫的解釋,那麼這個事件是一個〝促成因素〞(contributory factor),並應該進一步分析。

「事件」:
  • 「違反的行為」:{Acts of Commission} 確認發生了哪些事件。評估是否他們是不適當的或對不良事件的發展是很重要的。
  • 「疏忽的行為」:{Acts of Omission} 確認哪些事件應該發生而未發生。這是很困難的,但有些調查者發現有80%的問題是由此類引起的。
「狀態」:檢視每個主要結果並決定哪些狀態或原因使他發生。
  • 「為何?」對每個確認的狀態,了解為何這個狀態會存在。將這些狀態視為結果,並找出造成這些結果的因素。事件調查期間,在事件的開端就須開始確認狀態,並加以追蹤。
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{Barrier Analysis} 防禦措施分析始於推測因防禦措施或管控機制不當,使危害接觸到目標。防禦機制主要有三種不同的型態(人、流程及技術)、六種失效模式,內容呈現在預防措施分析。實體及/或行政上的缺失進行防禦措施分析的結果常與遠端的因素有關,且有助於確認額外的事件,這些事件需列入事件因素關係圖中。這是很重要的,因為主要的調查常著重於 catalytic events (催化事件)而非削弱防禦措施的事件。你應該學習如何分析問題,如人力不足、管理的變革、不當的訓練技巧、不良的溝通、缺乏監督等,並將其呈現在事件因素關係圖中。

{Change Analysis} 變更分析是確認〝監控中的情境議題〞的有效方法。他有助於著重在管理及組織的策略。變更分析表,中間的欄位「目前的情況」,能直接的說明狀態, 並在事件因素關係圖中呈現。然而,變更分析並無法確認現況會影響哪些事件,且常需增加事件符號。新資訊的採用需要再修正先前的事件因素關係圖。這些修改會使得狀態或事件被移除、合併、編輯或移動。

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「特有的或系統性的」:{Specific vs Generic} 在分析不良事件的時候,最重要的是要記得目的是要避免事件再度發生(或如果發生,要減輕其所造成的後果)。整個事件特有的事件及狀態會妨礙一般性系統問題的調查。因此,在這個階段,要考量重畫事件因素關係圖(不需註記日期、時間)並決定每個個別的事件/狀態是否為事件特有的或是否是多種案例中共同的因素。若為事件特有的,那在重新修正的事件因素關係圖中不予呈現。這會有助於釐清需要特別關注及解決的重要議題。

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實例─A1:防禦機制分析完成後應用於「實例─A」的事件與造成因素關係圖
ECF chart updated with barrier analysis

事件因素關係圖會橫跨好幾頁。在從某個推測失效的關鍵點進行系統分析及檢測時, 能分別探討主要事件;這有助於描繪遠端的事件或狀態所造成的影響。 這對複雜、技術性的不良結果有很大的幫助。相對於空想,事件因素關係圖也許會擴展到超過五十個事件點, 很多調查所完成的圖形甚至涵蓋超過一千個事件或狀態。