事件樹分析

調查不良事件後的緩解因素

  • 事件樹是一個由下往上、系統安全分析方法。
  • 它探討系統對“挑戰(不良事件)”的反應
  • 它可以對“成功/失誤”進行概率評估
  • 適用於:物理系統(有或沒有操作員)和決策/管理系統。
  • 對其他技術的補充; 例如,故障樹分析(FTA)、失效模式與效應分析(FMEA)。
故障樹分析         
失效模式與影響分析 (FMEA)

事件樹分析(Bernouilli模式)

  • 描繪所有可靠的系統操作組合。 追踪每條路徑到最後是成功或失敗。
  • 減少樹以簡化系統行為的呈現。使用二進制的分支。 將不可恢復的失誤和不可阻擋的成功直接導致最終結果。
  • 失誤樹或其他分析可能需要確定啟動事件或狀況的可能性。 (可以假設概率為 1.0)。

評估風險及判斷耐受性

  • 失效說明表達嚴重度
  • 事件樹分析探討結果/評估概率
  • 可能性(概率)及嚴重度兩者共同構成風險

是否風險是可接受的?

  • 如果不是,發展介入措施
  • 在以下基礎上選擇介入措施
    • 效果
    • 成本
    • 可行性(包括議程)

事件樹的缺點及優點

  • 缺點
    • 執行路徑必須可以預測
    • 部分成功/失敗是無法區分的
  • 優點
    • 終端事件不需要預知
    • 可以分析多重失誤
    • 可以辨識潛在的單點失誤
    • 可以辨識系統缺陷
    • 可以丟棄零貢獻系統元素/選項

參考文獻:

  1. Clements PL.
    事件樹分析 1990-06-30 2nd Edition (13pp)
    [實踐]