病人香煙在指定的吸煙區時從輪椅跌倒

為了實踐 RCA 調查技術就從事故資料庫選出一案

圖一、在醫院正門門口人行道地磚濕滑
在醫院門口濕滑的人行道地磚

原本醫院大門口旁的走道在美化中設一個漂亮弧形的走道,上面鋪著黑色、閃閃發光的磁磚,在炎熱的夏日讓人覺得很涼爽。走道背著一塊綠色的樹籬。在設計當中深刻的考慮安全防範措施,包括兩層管手欄杆隔離樹籬,且水泥堤道隔離停車區域。

圖二、在醫院門口備有輪椅方便病人借用
病人可以藉用的輪椅都準備在醫院門口

這個走道通往醫院大門口。這裡有輪椅的借用處,供病人下車方便借用輪椅。醫院警衛管理這些輪椅,包括借出簽名與確認返還,以及協助病人使用輪椅。

但僅限於門診和訪客。在住院病房,每個病房都有些輪椅可以把病人傳送來回到檢驗、檢查或手術處置。

圖三、煙頭,病人在此的原因
煙頭,病人在此的原因

犯罪現場調查(CSI)。輪椅翻過來了,且地面上到處都是菸蒂,還有背後的樹籬也有散落菸蒂,佐證此處常有人抽菸。

圖四、病人下跌後朝天的輪椅
病人下跌後朝天的輪椅

病人離開現場到急診就醫後,僅留下輪椅與菸蒂在悲哀的現場。

犯罪現場調查:模擬發生機轉

病人(使用卡通保護隱私)

有一位 76 歲男性慢性呼吸衰竭的住院病人,這位病人為老榮民,舉目無親,未婚。常住院,絕大多數的時間都在臥床,致其肌力降低,故下床時皆需使用輪椅,且病人因血氧濃度老是降低,若稍微運動就沒力氣。

病人從年輕當兵時代菸癮大。因為病房內不可以抽菸,所以當他想抽菸時,須離開病房找地方。從住院經驗他知道其他病人、家屬都把醫院門口和每樓陽台當作抽菸區﹝地上、植物內到處看到菸蒂﹞。醫院好像認為正門外及陽台不屬於〝院內〞 § ,且以〝顧客至上〞服務不煩此區的人。

§ 在事件發生時,衛生署沒有關於醫院大樓毗鄰的土地是否屬於醫院管理和管理的規定。

病人自己辛苦的下床走了,從病房裡拿了一張輪椅(他沒有注意到該輪椅被標記為“故障 - 等待送修”)。然後,他請一位年輕護士把他(坐在輪椅上)帶到醫院正門右側的非正式吸煙區。那位護士最近剛到醫院工作,進而把病人帶到所謂的“吸煙區”等了一會兒後,她被叫回病房協助。

在與其他吸煙者聊天一段時間後,患者開始打瞌睡,姿勢鬆弛。他握著的香煙落在他的膝蓋上,他身穿的醫院長袍著火了。病人被灼熱的聲音喚醒,驚慌失措,他急忙從輪椅上站立起來。醫院提供的紙拖鞋非常滑,且最近由外包清潔公司清理和打蠟了抽煙區的小路。長袍的腰帶被夾在輪椅上。

輪椅正在等待修理的原因是因為煞車功能失效,所以當病人靠在輪椅的扶手上嘗試站立時,輪椅往他的後面倒下。患者失去平衡,並且跌倒入相鄰的摩托車區,導致髖部骨折、頭部腦震盪和多處瘀傷。抽煙區沒有醫務人​​員,也沒有緊急按鈕。經過一陣混亂,其他吸煙者呼叫護理人員。

圖五、病人寬大的袍子試圖依靠輪椅的支持站起來
病人寬大的袍子試圖依靠輪椅的支持站起來

病服寬鬆的穿在病人身上,需要一隻手專用在避免暴露身體﹝裸體﹞。皮帶僅僅是一條纏繞的布線,鬆散的掉在地上,常捲入輪椅的輪子中,或在病人走路時纏繞他的腳。
醫院拖鞋就像飛機用的:拋棄式的、紙做的和、既不合身又很滑。病人常專心穿好拖鞋而不是安全的走路。
輪椅煞車是無效的,且圖片上看到的行為﹝以輪椅為扶手起來走路﹞導致輪椅向後,讓病人〝仆街〞倒在地上。

圖六、患者跌倒,頭部損傷因撞到周圍摩托車
患者跌倒,頭部損傷因撞到周圍摩托車

事故結果:病人手腳伸長的趴在地上且輪椅在他身上(輪椅向後再從兩層管手欄杆反彈壓在病人身上)。病人倒下在路徑和停車場之間的水泥堤道後骨折。他因為撞到摩托車也有頭部外傷。

採訪的相關人員摘要

董事訪談:由教會的關係被選到董事,完全沒參與醫院作業或監督其資料。


院長訪談:是位優秀的臨床醫師,但完全沒有管理經驗。健保給付越來越少,目前醫院是虧本經營,逾缺不補,人員離職率高,好不容易開始找人時,卻招不到人。週末的人力是白班的一半。想做甚麼都要董事會答應才可以,讓他覺得無力感。


人事訪談:目前的人事部主管是院內﹝其他行政單位﹞輪調而來的,不太了解人力管理,只知道目前醫院為虧本經營、院長要求開源節流,所以其他部門不管申請什麼都不會過。甚至護理人員離職率高但儘量不補。


護理人員訪談:護理人員間感情不好,互相不過問她人業務,鮮少相互支援。若生病請假,上班的人怪請假的人,因為那班人力不足,護理部或人事部也不安排人臨時來幫忙。


護理部主任訪談:從公家醫院退休移到本院,常批評本院護士沒有她以前的醫院好。她覺得被排除、無法推動。護理同仁也覺得被她排除。團隊精神差。


護理長訪談:是護理部的黑名單﹝因有當主任資格怕競爭﹞,被排除、常收不到醫院政策的訊息。


陪同護理師病房護理長訪談:
問題:新進護理人員到病房報到時,你是怎麼安排他的工作?
回答:我之前在護理部的護理長會議中聽過,在新進人員還沒參加過護理部新進人員教育訓練前,需要安排導師帶他。這位護理師剛畢業不久,剛好最近有很多人感冒請假,我們很缺人力、很忙,我只有從護理部接收到有撥補一位剛畢業的人力給病房,但沒有特別指定導師,也沒有要我指定導師或安排其他教育訓練。所以我告訴這位新進護理師,請你盡量幫忙,如果有問題的話就問附近的護理師學姊,沒有特別指定哪一位,如果是搬運東西或接送東西這種庶務性的工作請你盡量主動幫忙。
問題:你知道這位護理師陪病人離開病房?
回答:不知道。
問題:病人離開病房是否需要報備?
回答:我們有針對病人離開醫院設有很完善的病人請假政策與流程,如果病人要回家拿東西或到醫院外用餐等等活動,病人必須到護理站依照流程請假。但沒有針對病人在院內走動的病人設有請假作業流程,因為會離開病房到其他樓層活動的病人流太多,我們沒有辦法一一管理。目前做法只有口頭告知病人如果要暫時離開病房到院內便利商店或其他地方散步、活動,鼓勵病人要跟責任護理師或護理站報備,但並沒有做相關的紀錄。如果病人住院很多天,通常都會想要到病房外活動活動,而且都開始熟悉醫院環境,長期住院確實很無聊,因此到商店走走活動或是去抽菸我們不會過度干涉。考量病人隱私,且醫院不是監獄,還是最大限度地提供病人自由活動、自我管理的權利。
問題:這次事件輪椅壞掉的情形是否可以詳細說明一下?
回答:我們發現輪椅煞車壞掉時,馬上透過資訊系統申請輪椅維修,理論上工務部在收到請修單以後會馬上來病房拿取待修的輪椅。有時工務部會馬上來把待修的輪椅拿走,有時會拖很久,這次就是工務部沒有馬上來拿走。
問題:針對待修的輪椅,病房會怎麼處理?
回答:我們會在輪椅上掛上「輪椅待修、請勿使用」的警告牌。但是病房空間狹窄,無法收納所有物品,目前病房所有輪椅都放在一個不是交通要道的轉角處。原則上工務部應該會在單位請修申請後立即來拿取待修輪椅,所以我們並未把待修輪椅放在其他空間,而是把所有輪椅放在一起,只是盡量把待修輪椅放在一邊,並掛上警告牌明顯標示。
問題:病人要用輪椅時是自己直接去取?或告訴護理師幫忙取輪椅?有沒有相關的流程?
回答:一般而言,病人如果要去其他地方做檢查時,會由護理師先去推輪椅到病床旁,再協助病人轉為至輪椅,由專人送病人到檢查單位。
問題:怎麼會有病人自己取用輪椅?
回答:不知道。因為我們護理人力不足,病人可能沒有耐心等待護理師幫他取用輪椅,所以自己下床拿取輪椅。慢性病人並非長期臥床,還是有活動能力,從病床到輪椅放置處距離是病人可以移動的範圍,所以病人自己去拿取輪椅使用。


資深護理師(陪同護理師報備對象)訪談:
問題:陪同護理師跟你報備要帶病人離開病房時,你對她說什麼呢?
回答:那位病人不是我的責任病人,那時候因為有人感冒請假,所以我很忙,忙著執行照護病人業務,只有告訴他盡快回來。


陪同病人護理師訪談:
問題:請問你為什麼陪病人並推他到吸菸區?有人指示你這樣做?
回答:沒有,是病人主動詢問我能不能幫忙。
問題:你如果要帶病人到病房外時,需要向誰報備?
回答:我有向單位的學姊報備。
問題:你說的學姊是哪一位呢?
回答:是一位責任護理師(非事件病人之責任護理師)
問題:你報備後,你的學姊有告訴你什麼事嗎?
回答:沒有,學姊只有說要我盡快回來。
問題:你的學姊有告訴你病人照顧相關的注意事項、需要攜帶什麼物品或器材嗎?
回答:沒有,就只有說盡快回來。
問題:你怎麼知道吸菸區在哪裡呢?
回答:是病人告訴我他要到哪裡吸菸,他說他想抽菸時就都會去那邊抽菸。
問題:病人請你幫忙時有要你去推輪椅過去接他嗎?
回答:沒有,他那時已經坐在輪椅上,自己過來問我能不能幫忙。
問題:有人告訴你與病人離開病房時,不能離開病人嗎?
回答:沒有。
問題:你是直接推病人到吸菸區嗎?
回答:是的。
問題:你在吸菸區多久?
回答:大概10到15分鐘,我沒有看時間。
問題:病人那時的狀態如何?
回答:他抽菸時都在跟別人聊天,沒有特別跟我說話。
問題:你離開病人時他清醒嗎?或者已經睡著了嗎?
回答:那個時候他再跟其他人說話。
問題:你為什麼會離開病人?
回答:因為護理長打電話給警衛,警衛告訴我護理長要我回去,我就回到病房了。(陪同病人護理師2天後離職)


護理部教育督導長訪談:
問題:請問新進護理師的教育訓練是如何?怎麼會有沒參加過新進員工教育訓練的護理師陪同病人到吸菸區?
回答:醫院有設置全院新進員工教育訓練,是一天的教育課程,內容大概是教新進人員行政作業、薪水計算、感控原則…等內容,事件相關的護理師已經上過全院新進人員教育訓練。除此之外,護理部也有設置新進護理師教育訓練,但因為護理師的人員數比較多,所以是一年一次,大約在每年的第四季會請整年度的新進護理師一起參與部內的新進護理師教育訓練,所以有的人是先到單位報到,上班一陣子後,等到護理部開課時才報名上課。這位護理師雖然是後半年報到,但護理部還沒舉辦新進人員訓練,所以還沒上過護理的新進人員訓練。
問題:這樣不是有所矛盾?新進護理師不了解護理作業且沒有受過教育訓練就上線照顧病人?
回答:沒錯,這個方法確實是不理想,但因為我們的人實在太多,只能做這樣的安排。不過實際我們會有資深護理師帶新進護理師的制度,會帶到評估新進護理師可以獨立照護病人為止。
問題:那事件相關的這位新進護理師有護理導師嗎?
回答:因為我們將這位護理師分配到這個病房單位,所以直接由病房護理長分配單位內可以協助指導她的導師。


護理部品質督導長訪談:
問題:你如何監管這個事件病人所住的病房品質?你有監管這個案例嗎?
回答:這個病房是新的呼吸照護病房,我們符合所有的設置與評鑑要求,病房品質監測指標也是依照評鑑要求設置,大概是APACHE II 類的指標和重返頻率等團隊指標,因為大部分是手工作業,所以沒有下探的個人分析。這個事件後我們才進行了解,開始追蹤護理作業沒有落實的部分。


醫勤部負責外包清潔公司的管理人員訪談:
問題:請敘述醫勤部管理外包清潔公司的現況?
回答:該人員負責醫院所有走道、房間定期清潔地面、打蠟的外包清潔公司管理。目前作法為每月抽查幾個該月份排定清潔地方的清潔成果,並於合約書上敘明部分應該完成的清潔內容,如未依合約執行,將核刪清潔費用。但並未有所有項目,亦未執行費用核刪。清潔打蠟之範圍依照外包清潔公司判斷進行作業排程及清潔打蠟,並非醫勤部進行全院之安排後,再給外包清潔公司執行。另外,有關清潔公司使用的清潔劑等SDS相關用品及使用流程等物品及作業管理,目前醫勤部亦使用抽查方式管理。
問題:事件發生當天,是否為醫勤部指示清潔公司於門口處清潔打蠟?
回答:事件發生當天,並未收到院方指示跌倒處需要打蠟,而是外包清潔公司判斷該處為醫院門面,因此需要進行清潔打蠟,醫勤部並不知情。


外包清潔公司經理訪談:
問題:醫院對貴公司執行業務內容設有規範?
回答:醫院有嚴格的合約書,內容有規範應該執行與不能執行的項目,並有違約核刪費用的條款。
問題:是否有對清潔人員進行SDS清潔物品與清潔流程相關教育訓練?
回答:公司目前有提供工作人員教育訓練,但因為人員流動性高,且沒有時間,所以難以全面落實,目前是因為院方要求因此進行教育訓練,公司原本沒有專門規劃做教育訓練的時間。
問題:為什麼要在醫院門口外面進行打蠟作業?當時的作業情況如何?事件發生當日我不在現場,但是聽到清潔人員說因為跌倒發生的地方是醫院外觀,因此認為該處一定要執行清潔打蠟。不過上面並沒有屋頂,當天下雨,他們等到雨停後,用電扇將地面吹乾,再進行清潔及打蠟作業。雖然人員判斷是做對的事情,但在室外進行此項業務,因為要看天候作業,也覺得難做、辛苦。而且沒有人告知該處不用進行清潔打蠟,所以就一直持續的在執行。


工務部主管:
問題:是否設有輪椅維修管理辦法?如果輪椅損壞,或像這次事件的煞車功能出現問題時,有管理辦法可以解決嗎?
回答:有的,每個單位都可以到資訊系統輸入登記輪椅維修,資訊系統會在單位申請維修後,立刻傳到工務部辦公室並自動列印請修單,工務部人員會依照請修單內容立即前往待修輪椅所在處,將待修輪椅移動到總院地下1樓的待修物品區,該區有圍住管制。
問題:病房是否不會有壞掉的輪椅被病人借用?
回答:只要請修單一來我們就會馬上處理,不會讓壞掉的輪椅放在病房內。


工務部人員:
問題:請說明請修單列印與輪椅維修處理流程?
回答:單位在資訊系統上提出請修申請後,工務部辦公室會馬上列印出來,我們會立刻依照請修單內容,到待修輪椅放置的地方把輪椅拿到地下1樓待修物品區。但有時候可能會因為忙沒有注意到,有時候可能因為同一時間在忙其他事情,所以會把請修單寫到派工白板上,等其他事情忙完或有幾件相同的請修單申請後,再一併處理。因為我們人力有限,而且目前我們須要同時到另一個院區支援,特別晚上或週末時,實際人力不會像派工白板上面顯示的那麼多。
問題:所以可能會有待修的輪椅已經申請維修,但沒有立刻被你們拿到地下1樓的待修物品區?
回答:是。
問題:你們有輔導或規劃類似的待修物品在病房裡面如何管理?
回答:沒有,我們會自行處理請修單,沒有規劃要請病房的人員協助做其他的管理。


呼吸治療師訪談:
問題:事件發生的病人住在很多慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人的病房,呼吸治療師是否有在這個病房治療病人?
回答:我們有一個呼吸治療團隊,成員都是呼吸治療師,主管是胸腔內科的醫師,我們主要工作是治療加護病房使用呼吸器的病人,但我們也會提供其他病房的病人呼吸治療,不過因為我們的人力不足,所以病房呼吸治療服務只限制在白班,夜間沒有提供治療,夜間是由各病房的護理師負責。
問題:有關呼吸治療服務,你們如何跟護理師進行交班?
回答:目前我們沒有跟護理師交班,呼吸治療師的班別是8時到下午5時30分,護理師是三班制,我們的下班時間不同,因此沒有特別交班,是分開進行治療照護。
問題:呼吸治療團隊或您有對病房護理師進行教育或輔導如何照護呼吸治療病人嗎?
回答:有時候護理部會提出邀請,我們組長會去演講,好像是一年一次,但確切時間頻率我不太清楚。


吸菸區其他病人訪談:
問題:您有看到病人跌倒嗎?事件是怎麼發生的?
病人A回答:我看到一位小護士推他進來,沒有多久她就離開了,之後我跟旁邊的人聊天,就沒有再注意他了。
病人B回答:我有看到他進來,護士很快就離開了,我看到他抽菸時呼吸的狀況很用力、有點喘,後來我看他好像睡著了的樣子,他沒有跟我們聊天。
病人C回答:我沒有看到他進來,因為我來的時候他已經在這裡抽菸了。但是他睡著的時候,嘴巴裡面還叼著還有火的菸,菸黏在他的嘴唇的樣子,很像邊睡邊抽。


工務部負責環境工程人員(美化工程):
問題:為何更換吸菸區的磁磚?
回答:評鑑強調環境應該整齊美觀,因此上級長官交代要全面更換地磚,醫院整體進行維護、美化和更新工程,更新工程內容包含把外面的水泥地更換成地磚,設計時諮詢過設計師,設計師建議更換成目前這種比較美觀的黑色地磚。
問題:有沒有人反應過地磚很滑?還是仍然以上級長官的要求為主,是否有需要詢問相關單位的意見了解更換成這個地磚是否容易跌倒?
回答:沒有收到這樣的反應。評鑑的要求也通常是上級長官要求後隔天就要看到改進結果,所以我們依照上級長官的指示進行工程設計、發包、施工管理、驗收,工程前也沒有照會其他單位進行風險評估。
問題:吸菸區算是醫院的範圍嗎?正門車道的地方有屋頂,但走道(吸菸區)沒有屋頂?
回答:是醫院的區域。吸菸區那一塊區域是露天的沒錯,我們只有進行走道美化的工程,在旁邊加裝扶手,防止有人會摔入花圃內。


醫勤部負責病人服的工作人員訪談:
問題:這次事件病人身上穿的病人服是否有問題?
回答:病人服是正常的,我們有很嚴謹的系統管理病人服,會詳細的檢查病人服是否需要處理、更換或淘汰。這次事件發生後,我們有特別檢視病房的物品與病人服,都沒有問題,也符合醫院採購的標準。可能會發生問題的地方或許是在病人穿著衣服的個人習慣,例如有的人不習慣整齊穿衣;有的人比較瘦,所以在綁好以後還會有很長的一段衣帶外露,沒有特別再綁起來的話,可能就會造成衣帶垂墜。拖鞋的使用方法也可能因為病人的體型與腳型而有不同的問題,像外國人或台灣越來越多人體格比較大,對他們來說拖鞋太小可能就會滑,或者腳比較小的人鞋子太大也可能會滑。或許這位病人就是因為拖鞋不合腳,所以發生這樣的事件。


復健科訪談:
問題:工務單位如果要改房間或地面是否會先照會貴單位,探討風險或相關注意事項?
回答:目前沒有照會本科。


感控中心訪談:
問題:工務單位如果要改房間或地面是否會先照會貴單位,探討風險或相關注意事項?
回答:現在沒有照會感控中心。


醫院門口警衛(警衛組):
問題:警衛崗哨附近有許多輪椅,輪椅管理單位是您們嗎?
回答:是的,輪椅有非常完善的管理辦法,而且因為踏板處可能容易造成跌倒、一般人使用輪椅沒有注意時容易後仰跌倒,或是針對不同特性病人的需求,院內有一些是特別訂製的輪椅。除此之外,每個輪椅都有獨一無二財產編碼和RFID感應裝置,在借用時我們會向病人要求健保卡讀取登記,所以我們可以查出每個輪椅借用人是誰。同時,任何輪椅都可以在幾個出入口歸還,還輪椅時系統會自動讀取登記是哪台輪椅、誰借的輪椅,有一個非常詳細的系統管理借還狀況,我們管理的這些輪椅是給門診或外來的病人。住院病人如果要到檢查單位,有借用輪椅的需要時,可以到一些有配置輪椅的病房借用輪椅,但是那個不是我們管理的,我不清楚他們的作法。

問題:病人或家屬的吸菸區域幾乎都在院外附近的地方,醫院是否有裝設監視系統(CCTV)可拍攝到吸菸區域、找出事件發生的時段及錄影?
回答:本來沒有,但派出所與醫院關係良好,因為本院對面的十字路口常有車禍,公共空間的機車也有被偷的紀錄,所以派出所提出需求,希望本院的監視器是否可朝外拍攝到十字路口。因為角度配置關係,監視器主要是要監控路口及附近安全,沒有拍到吸菸區。所以沒辦法提供事件發生時的影片。


事件通報系統(IRS)管理人員:
問題:以前有沒有關於那個區域的跌倒事件通報?
回答:沒有,以前從未發生過。 但在最近的六個月裏,我們確實有收到兩份通報:其中一件是護士,中午來上班時經過發生跌倒;另一件是一位年輕的母親,晚上在拜訪住院的親戚後,回家經過那邊發生跌倒。

問題:當時有下雨嗎?
回答:是的,那天晚上,那位年輕的母親在會客時間結束後,離開時正在下雨。 但另外一次, 護士走在太陽底下,當時日正當中、陽光明媚。

問題:那麼,當時你的調查結果是什麼?
回答:因為那個區域不在醫院建築物範圍裏,所以我們取消了事件報告。這個通報系統是用於醫院內發生的病人事件,因此沒有做進一步的調查或處理。

問題:但是那些摔倒的人呢?
回答:噢,他們像往常一樣,被送到我們的急診部門接受治療。

醫院環境

病人使用品

基於感控的考量,入院時醫院會發一雙紙拖鞋給病人,此拖鞋並無防滑功能。病人所穿的病人服,有點類似手術衣,長度一直到膝蓋以下,繩子和衣服就卡住病人的腳,或他所坐的輪椅。

輪椅維修

對於輪椅的維修,由護理單位發現輪椅有異常時,通知工務部,但因工務部人數有限,要負責維修全院的儀器等,所以有設定優先順序,如:呼吸器因直接危害病人的生命,所以最優先處理,而輪椅方面的問題(如輪椅椅墊裂開、固定栓失靈)因迫切性較低,所以集中許多案件後再一併處理。因此,雖然此單位護理人員已告知工務部輪椅異常問題,但仍未進行維修。單位會繼續使用有問題的輪椅。

護理同仁

資深的護士會告訴新進的護士,病人去抽菸時,應有護理人員監督,但實際上,有時護理工作太忙,便無暇顧及,頂多只是經過〝抽菸區〞時看一下,而且這種情形行之已久。

原本醫院一般病房是一個護士照顧三個病人,加護病房一個護士照顧兩個病人,這兩年因為總額給付的關係,護理人員逾缺不補,所以常形成從照護三個病人變成照顧五、六位病人。若護士感冒等請假,該單位要忍耐缺人情況;護理部或人事部沒有彈性調人過來或聯絡休息的人回來幫忙。週末的人力是白班的一半。

不幸,意外事件越來越多;醫院現在才有意增加護理人力,但卻招不到人。

外包清潔公司

此外,外包清潔公司常將地板打蠟、潑肥皂水,所以地面濕滑,並會忽略放置警告牌。若下了一陣雨,地面就會更滑。之前,有兩、三次員工也在此跌倒過。

環境美化計劃

原本醫院大門口旁的走道在美化中設一個漂亮弧形的走道,上面鋪著黑色、閃閃發光的磁磚,在炎熱的夏日讓人覺得很涼爽。走道背著一塊綠色的樹籬。在設計當中深刻的考慮安全防範措施,包括兩層管手欄杆隔離樹籬,且水泥堤道隔離停車區域。