為了進行RCA調查所推薦的計畫

減少會議次數並授權予擁有的流程者設計改進對策

這是進行根本原因分析(RCA)調查建議的框架。然而,根據不同複雜性的情況下其過程可能偶爾會有所不同。

注:調查與改進計劃書必須在事件發生後45天內完成

開始RCA調查之前,調查小組必須確定事件是否屬於可管理的範圍內;也就是說,下列項目不屬於RCA調查小組該追踪的案例:

       
  • 犯罪行為    
  • 一個故意不安全行為    
  • 員工吸毒行為
  • 涉及任何懷疑虐待病人事件

    如果該事件被認為是與上述任何一項,不應該使用這種方法調查,而利用現有的組織處理的執行。

會議1

最初反應: 確保證據
  1. 擬定一個簡單的流程圖,包圍該事件的相關行動。限制理解發生幾轉的關鍵事件。 《初階調查題庫》帶領你探討適當的問題。這將有助於確定你已經知道、哪些是你需要了解一下。
  2. 經探討初階調查題庫的問題,並對每個時間點詢問《發生何事、如何發生的、為什麼發生的》,就可以開發中間流程圖。
  3. 如初階調查題庫有任何問題無法取得答覆,可用於面試別人、收集適用的文件、或領取資源如原有的政策、規章等。
  4. 在RCA調查中,經常回到初階調查題庫。

會議2:第1部分

模式符號說明:
流程圖、
時間對目擊者的表格、
反向時間軸。
  1. 一旦所有的訊息收集,調查小組可以構成最終的流程圖。
  2. 在流程圖的每個點,調查小組應該問《那又怎樣?》或與事件鏈有何相關性。
  3. 調查小組應確定在每個步驟是否有防範措施可避免問題再發生。
  4. 接下來,可以構建《原因和效果圖》。這將協助制定因果聯繫,導致其成因或根源。

會議2:第2部分

因果分析
  • 階段1:事件與促成因素關聯圖 (ECF 圖)、屏障分析 (barrier analysis)、差異分析 (change analysis)
  • 階段2:促成因素分析 (causal factors analysis)
  • 階段3:層層責任分析圖 (tier analysis),無遵守規則 (non-compliance)。
識別偶然因素
  • 個人(患者)、團體(員工)、任務、工作小組、工作環境、組織和管理因素、內部、外部的。
    1. 首先,調查小組必須指定需要淘汰的核心問題、其直接導致的原因、且試圖避免的目的是什麽?
    2. 對於最後的流程圖中列出的問題,調查小組應集思廣益(腦力激盪)最顯著的原因有​​哪些,並應用於ECF圖。
    3. 持續在流程的每個步驟問“為什麼”,直到沒有更多的答案。這些都是促成因素或根本原因。

    會議3

    發展:因果關係陳述、改善建議和對策、關鍵結果指標 — 另看 《解決方案》 和《監測結果》.

    完成迴路
    • 改進計劃
    每個對策由何人實施、何時事實、需要何資源、何時完成、結案簽準
    • 調查報告
    吸取教訓、剩餘風險(尚未解決的問題)
    • 落實
    宣告結果、檢討實際作業、實施培訓、建立持續的監控、檢查其他構面
    • 反省
    是否原因得到解決、復發消除或減少、吸取教訓和宣告、解放障礙