向員工傳播RCA調查的結果

將RCA調查結果作為經驗教訓傳播給工作人員

吸取教訓範例

不良事件描述:

專科護理師執行右側鼠蹊處導管置入,未將 Guide wire取出。

問題關鍵點:

  • On Percutaneous Sheath Intraducer set時 Guide wire 進出無確認機制。
  • 患者當時呈現低血容積休克,醫師正執行氣管內管插管,故由專科護理師協助On Percutaneous Sheath Intraducer set。
  • 護理人員收拾用物時,未確認Guide wire是否有取出。

應變措施:

  1. 發生時,立即以X-ray檢查,確認guide wire位置。
  2. 聯絡總院心內醫師進行心導管檢查取出guide wire。

吸取教訓:

藉由以下措施避免錯誤:修改護理部之協助中心靜脈導管插入及測壓術之護理標準
導管置入
  • 穿刺靜脈後﹝非動脈,即感覺空針無壓力﹞,插入Guide wire 移除空針。﹝此時專科護理師需說:Guide wire IN,護理人員複誦:Guide wire IN,以確認 Guide wire進入病人身體內。﹞
  • 自Guide wire 套入Dilator,擴張穿刺口後移除。
  • 自Guide wire 套入CVP 導管,露出Guide wire,推入CVP 後,拉出Guide wire。﹝此時專科護理師需說:Guide wire OUT,護理人員複誦:Guide wire OUT,以確認Guide wire移出病人身體外。﹞
  • 專科護理師整理收拾器械時,當收回Guide wire 時,需說:Guide wire 回,護理人員複誦:Guide wire 回
注意事項: 若無看到Guide wire 務必要告訴醫師再次確認或執行醫療處置。