無遵守規則分析

將事件期間的行為與相關操作程序的差異進行比較

無遵守分析重點在三種不同的不遵守方式:

  1. 個人不知道違反所公認的規定或程序的狀況,如果工作人員接受不適當的訓練或在應用原則改變沒被告知情況下,無遵守就會發生
  2. 個人和組員無法遵守的情況下,如果操作者或管理者拒絕必要的資源來履行其義務,無遵守就會發生。
  3. 決定不遵守規定和流程的情況下,個人和組員明確或暗示故意不遵守所適用的規定。

無遵守分類

1. 不知道

1.1 從不知道
不良訓練或沒有告知規定給適當的接受者。
1.2 忘記
個人因素、不適當的提醒或不實際的假設組織會提醒強調的部分。
1.3 不了解
缺乏經驗或指導如何應用所提供的資訊。

2. 無法遵守

2.1 缺乏資源
常用來解釋不遵守原因。調查人員必須確定需要適當的資源。
2.2 不可能
組織也許強加矛盾的限制,以致於在沒打破此限制時不可能滿足規定。

3. 故意不遵守

3.1 沒有懲罰或獎賞
沒有動機去遵守,因此傾向忽略它。
3.2 不同意
個人和群體沒有體認到需求的重要性,所以拒絕去履行,部分建議規定會威脅安全。

因果關係要素用以下問題做區分是值得提醒的:如果事件或狀況沒掌握住,事件會發生嗎?
根本原因可以明確額外的狀況,用來顯示以後失敗的更多原因。
無遵守分析用來區別根本原因與因果關係要素的不同,因為每個分類相當於先前定義的根本原因。 根據這些分類進行根本原因分級,調查人員受到鼓勵去體認更廣泛的問題,這些問題也許由相關的根本原因所引申出來的。

  • 因果關係要素落在【不知道】類型,顯示訓練和選擇員工上的錯誤
  • 【無法遵守】類型顯示根本原因由資源分配問題所產生。
  • 至於【故意不遵守】類型,顯示管理層未能傳達安全目標的錯誤。

此方法提供對於組織幾個潛在的效益,處置可以被良好的書面化指導方針、標準和規定所管理。

使用無遵守分析的困難

有一些實際的問題使無遵守分析的運用複雜化,在因果關係要素中找出更多根本原因時:

  1. 更多與表 1 分類有關的根本原因沒有囊括全部不同行業不良事件潛在的根本原因。因此,分析的格式限制調查人員在非常有限的要素,有關訓練、資源分配、安全優先順序的溝通。
  2. 通常難以決定是否特別規定和政策用在特別的計畫。不同部門通常會修改組織書面內容來符合其特別處置。
  3. 組織中有真正不確定性,是否個人應該遵守特別規定。,在違反規定時回顧討論事件的發生是容易的;但是決定是否任何人同意事件發生前的分析,就不簡單了。這種事後諸葛的偏差特別危險,特別在使用或濫用無遵守分析來歸咎責任之處。

無遵守分析表格

表一、無遵守分析表格
(月球著陸的例子)
因果因素 程序或規定 合規評估
撞擊的衝力造成RF零件受到波及 傾向實施PT-TE-1435
先前RF在高熱和其他環境的可靠性驗證
#2 無法遵守,
#2.1 在衝擊測試時RF配件無作用,在設計變更延遲發展時。

實踐違規分析

  • 使用從輪椅跌倒的事件,繪製違規分析表 輪椅跌倒
  • 將您的發現應用到事件的ECF圖上