根本原因分析的質疑

在醫療照護領域使用RCA面臨的挑戰

摘自和翻譯自:
Peerally MF, Carr S, Waring J, et al. The problem with root cause analysis BMJ Qual Saf     [doi:10.1136/bmjqs-2016-005511 ]

問題 摘要
#1 不合理的追求獨一無二的「根本」原因 對於RCA名稱的誤解,以為事件的發生一定有一 個單一原因。 事件調查的目的是要找出導致不良事件發生的潛 在原因:這些原因往往是多重的且彼此間交互作 用,而非「單一」因素。
#2 RCA調查品質的問題 RCA調查需要一個有經驗且多領域的專業團隊
#3 政策挾持 只是為了對上級交差,忽略RCA應是一個學習循 環(從事件或錯誤中學習)的開始
#4 風險管控的設計或實施不良 調查結論的建議的行動或改變無法產生實質有效 的影響,真正能被落實的行動有限 其原因可能受限於RCA小組調查技巧的侷限、專 業性不足,或是缺乏上層長官的參與或支持 ( 呼應前3點 )
#5 回饋循環的功能不良 RCA調查的結果及建議沒有辦法有效地回饋給事 件相關以及參與事件調查的人員
#6 聚焦於單一組織和單一事件的分析 有些事件的發生牽涉跨組織的問題,類似的問題 可能在不同的組織或不同的時間點也發生過 只針對單一事件的分析,有可能無法發現或解決 個別組織的問題,也無法真正避免事件的再發生 ( RCA有時需要跨領域或跨組織的調查團隊 )
#7 關於咎責的混淆 以前信奉所謂「不咎責 (no-blame)」文化,現在 又強調「公正文化 (just culture)」 個人咎責與組織責任間的平衡,過猶不及
#8 多手問題 事件的發生往往是很多因素共同造成的結果,既 無法歸咎於單一個人,也不是檢討單一因素就能 改善 此外有些因素是來自機構外的單位、或源自系統 性的問題,機構無法去歸咎這些單位的責任,而 這些單位也無法去改變組織內的運作 結果是大家都有關聯,但無人能被問責或造成改 變 ( 呼應第6點 )

RCA 問題

        
未能汲取教訓

從1990年代晚期開始,嘗試從高風險產業如航空業及核能業學習成為病患安全運動的顯學。 其中一項最為人知,被全世界醫療照護系統引用,作為重大事件調查使用的方法就是根本原因分析(Root Cause Analysis),簡稱 RCA。 RCA最廣為人知的,是一種在不良事件發生後的結構性風險辨識及處理的方法。但RCA並不只是單一技巧而已, RCA描述的是一系列包括人因科學和安全科學領域中所淬煉出來的方法及工具。用於建立事件如何及為何會發生,並嘗試去辨識出如何去預防這次或以後類似的問題不要再發生。 在此篇文章中,我們提出RCA在醫療照顧產業有其應用的潛力及價值,卻沒有原汁原味地被廣泛應用著,並且對於醫療照顧產業的特性也沒有足夠的客製化。 因此,RCA的潛力仍然是沒有被完全了解的,而且"組織性的健忘"的現象仍是非常普遍(邊欄1)。 在此,我們提出了在醫療照顧上使用RCA的八項挑戰,並對如何改善從事件中學習提出一些提議。

邊欄1: 本例提供了一個發生在醫院的真實案例,它儘管使用RCA,但未能從事件中學習。 描述在一家大型急症醫院,一位病人接受常規的白內障手術,應是風險最小的手術,由一位資深的眼科醫師執行。 在手術過程中植入錯誤的鏡片, 於術後及時發現錯誤,將病人送回手術室,依照安全程序重做一次。 後續RCA確認有2組鏡片出現在手術室,錯誤的那一組由外科助理帶來,另一組由眼科醫師帶入; 調查報告鑑定原因出在手術室內有多於一組鏡片,且雙重核對的失誤導致。 行動計劃包括制定新規章:強調選擇合適鏡片屬眼科醫師的責任,培訓計劃,改善文件流程和以海報宣導雙重檢查的重要性。 一年後,在同一家醫院,不同眼科醫師對不同病人施以相同的手術, 再一次植入錯誤的鏡片, 而這次選擇錯誤鏡片的人是眼科醫師。


根本原因分析的問題
1. 不當追求『獨一無二』的根本原因
RCA的第一個問題源自它的名字。 「根本原因分析」一詞暗示了即使無意間也可以找到的單一根本原因(或少量原因),促成了還原真相的錯誤。 不良事件後的調查目的在於發現導致不良事件發生的潛在和現有因素,但往往導向一種簡單的線性敘述,這種簡單的線性敘述取代了事件真實展開的更複雜、蘊涵豐富、多重和交互作用的論述。 這是使用一些時序敘述而非廣泛系統觀點的RCA工具(如:時間軸或「五個為什麼」)時,容易造成的傾向。
2. 打上問號的RCA調查品質
當一個不良事件被判定為嚴重事件時,一個RCA應該召集一個熟練來自多領域的調查小組,最好成員是來自風險管理人事部門和臨床團隊的代表。 如某些國家訂好一個時間完成此任務(在英國 60天及在美國 45天),由小組來收集、分析資料及制定行動計劃。 然而,調查的過程充滿挑戰, 調查的工作並不直接明瞭︰必須用不同來源不同可信度、用處和易取得性來重建意外發生底層的事件,從常規紀錄、工作人員的訪談和陳述,到員工排班紀錄表。 而醫療人員提供的資訊受到他們提供資料意願和能力的影響,以及調查員和其他利益攸關者之間的關係及對話的性質。 受到此事件影響的病人和家屬參與度南轅北轍,極少實證基礎的指引可供參考。 然而,儘管這項工作複雜、敏感和挑戰性,醫療照護上的RCA通常還是由在地的團隊進行,而不是由精通系統性思考和善於分析人為因素、認知性晤談、 員工參與和資料的意外調查專家來負責, 而這些本是高風險產業的標準配備。 此外,尚存不一致地使用各種調查工具 因此,醫療事件分析的典範做法的是很罕見的。
3. 政策挾持
受限於嚴謹的時間軸,加上事後諸葛及缺乏立場獨立所成的偏差,發生時組織內又缺少獨立的調查,以致醫療照護的RCA常結束於"資料深度和調查準確度"之間的妥協。 追求準時完成調查和產出風險標的轉移的報告,這樣只是把報告看成最終產物,而不是一個學習循環的開始。 報告本身會受到維持人際關係,階級壓力和派系利益的影響,可能無法反映調查時討論的內容以及事實的真相。 調查小組可能因一旦找到共同便利的原因而結束分析,其中有人找到其他原因(而因此解決)也許會被視為超過職權範圍或是組織能力之外,因此掩蓋了更深層的組織及社政動態。
4. 設計或實施不良的風險控制
RCA的關鍵目標是防止類似的事件重複發生。 但是很少有研究探討醫療照護上RCA調查後所做的風險控制策略性質和有效性。 現有的證據指出:調查人員流行取向行政解決方案或“較弱”的解決方案(例如提醒),而不是解決潛在原因,例如設計不良的技術或有缺陷的操作系統。 一樣地,某些是因為在地調查小組在選擇和設計適當的風險控制上的專業知識有限。 只有有限的指引可用,或者可用的指引卻不能適用於醫療背景的特殊性。 設計不良或無效的糾正措施可能會造成傷害。 其他意想不到的後果中,風險轉移會很容易發生,因嘗試減輕一個風險而產生多個新風險。 當然,建議的行動方案也有可能起不了什麼改變,特別是(但不唯獨)當資深管理人員不參與制定而且也不支持執行行動計劃時。 儘管RCA投入了大量時間和精力,但採行正式行動計劃誘因很少:執行率估計在45%至70%之間。
5. 運作不良的反饋迴圈
為了啟發學習,有一些條件必須被滿足。 其中最重要的是,分享事件分析結果給涉及者、報告者、和未來可能被影響的人,特別是行動的建議。 在其他領域的證據顯示,從事件的學習並不會自動發生,而是需要刻意地散播結果,並且確保所建議的行動方案是醒目可行的。 然而,目前採行在醫療照護上RCA的反饋機制功能不良,導致工作人員的失望,以及確保變革的「雙迴圈學習」潰敗。
6. 著重於單一組織和事件的片面分析
目前的RCA方法偏好孤立地和有限組織內對個別事件的分析。 這種傾向產出不能推廣的局部行動計劃,將導致無法散播由痛苦領悟到的學習,並且解決制度上根深蒂固的病人安全問題。 單一事件分析也使組織無法評估使事件再發生的脆弱性。 組織無法有效重點優先行動,可能導致針對避免特定罕見事件的資源錯置,而不是解決讓事件發生的狀況。 雖然有些國家存在著從事件綜合學習和創建警報的機制,但迄今為止的效果有限:類似的事件會在相同或相似的機構再發生,這暗示著機構內和機構間的學習是失敗的。
7. 關於"咎責"的錯亂
雖然在醫療照護中經常鼓勵信奉所謂「不咎責(no-blame)」文化,但這樣的主張是基於對其他高風險產業中所發生事件的正確認知,但要信奉到什麼程度是令人可疑的。 其他產業中調查人員一開始不會預設立場要歸咎責任,但並非意味個人或機構的咎責會永遠被免除。 雖然絕大多數的錯誤都是由於需要被改正的系統缺陷所造成,但是當公然違法、疏忽或不當行為發生時,不去追究責任顯然是錯的。 在實務上「不究責」也是不切實際的,因為當懲戒、制度以及司法(民事及刑事)的程序持續在進行,同時也受到醫療人員及主管高度關注時,「不究責」的態度對於他們以及病人和家屬都是獨斷且不令人滿意的。 現在有愈來愈多的機構在推行所謂的「公正文化(just culture)」,以期在個人咎責和機構責任間取得平衡。 但是這樣的做法於醫療照護的事件調查時仍然會產生問題。 舉例來說,以公正文化的概念在進行事件調查時,常會使用規劃演算(prescriptive algorithm)及決策工具(例如:責任樹(culpability tree))來決定責任歸屬。 這種「類演算邏輯」可能暗示當事人行為屬於二元性(可接受的,不然就是不可接受的) ,而沒有針對行為發生時系統的混亂給予適當的評價。
8. 人多難辦事
RCA更有來自(hands)的挑戰,太多演員和其行為產生一個結果,但沒有一個人會為這個結果負責,或為負責解決它。 這問題在醫療照護上相當普遍,在系統的層級產生危害造成難以解決,如藥商和設備廠商,在機構可以掌控的範圍以外。 RCA調查無法追究這些人的責任,反而由機構內部自行吸收。 這些通常缺乏法律的委任、資源以及結構性權力來做相應的變革。

討論

RCA做為從錯誤事件來啟動學習是前瞻性而具有表面效度的做法。   但它也容易誤用失去應有的規模與品質。 我們在這裏討論的八大問題太常發生,以致 RCA發生墓碑效應:雖然它的目的是在防範類似事件再發生,但可能流為例行公事,做為紀念, 聊勝於無。 意外事件調查未來還會在醫療照護安全上扮演重要的角色,但它必須做得比現在更好才行。

確保改進的第一步可能涉及事件調查的專業化:執行此類工作的專業人員需要專精的理論,人因工程,人為因素的分析方法及實戰經驗 For these reasons, the establishment of professional investigatory bodies, such as the one shortly to be launched in the UK, are welcome—though the scope, reach and impact of such bodies will need careful monitoring. 其次,患者和家屬在調查過程中的角色需要得到認可和重視。 這種參與有可能從客戶端的角度產生獨特的服務觀點,並可能促進用於因果分析和風險控制設計有意義的對話。 調查過程中參與的病人和家屬的心理和情緒情況需被關照,同時組織需有成熟度和能力在適當的法律框架上促進這個過程。 一開始就講明同意的參與程度至關重要,調查結果應提供給病人和家屬,儘管如何做最好目前尚未清楚。 第三,需要好好理解咎責的作用。 和事實不同調的免責聲明,甚或公正文化,是RCA相關的錯亂和困擾的根源。 為了解決目前的錯亂,需要釐清調查事件(其主要任務是促進學習)的機構與其他機構(包括專業監管機構和法院)之間的責任分配,以及在哪些情況下,調查機構需要做移轉。

第四,醫療照護必須越來越重視對事件的綜合分析。 這種鳥瞰事件可有助於根據與事件相關的傷害以及相關風險來決定介入措施的優先次序。 可以在組織層級結構的許多層級上進行綜合分析,例如微觀(一個部門內)和中層(組織)層級。 在國家層級上,綜合分析提供了一種在類似和明顯不同的事件中確定共同主題的方法,也可作為生成行動的手段,透過醫療機構之間或者異業間通力合作。 這樣的一個例子可能是產品重新設計 - 一個解決方案,可能無法通過分析一個部門內的單一事件識別出來,但在跨多個組織中分析多個事件時可能會將其視為一個反覆出現的主題。 與此相關聯,醫療照護迫切需要開發和評估更好的方法來設計風險控制和其他改進措施。 例如,可以評估的一種可能性是風險控制層級。 更廣泛地說,主動監視檢測到的問題,並監測風險控制的效用,需做為RCA之後的風險管理流程的常規部分。 醫療照護也需要大輻提高其評估、策劃和分享這些風險控制的能力。 這種方法將有助於解決組織傾向於不斷重新開展風險控制,導致浪費和創造新風險的問題。 一個易於取得的風險控制和背景描述的資料庫,將使從RCA汲取的教訓廣泛分享,並支持組織參與式學習法。

最後,醫療照護需要做更多的事情來發現危害,積極評估風險。 RCA本質上是回溯性的,並且在很大程度上取決於事件被認為的樣子,但由於各種原因可能不會發生:醫護人員可能習慣於特定做法或結果,或以恐懼和其他負面情緒阻礙報告。 雖然RCA是從其他高風險行產業引進的,但這些行業通常在事件發生前就使用的其他工具和技術來評估系統,以確保安全性 ,例如失效模式和影響分析(FMEA),階層任務分析等,在這些在醫療照護鮮少引起關注,FEMA特別是對少而優先處理的危害進行嚴格的主動風險評估有用。 對於醫療照護真正成為學習系統,需要在多個層面採取行動。 作為生成學習的主要手段,RCA已經佔據主導地位太久。 現在是體認他們的機會和限制的時候了。

RCA是從其他高風險產業借來的有前景的事件調查技術,但在醫療照護上沒有發揮其潛力。 關鍵就錯在RCA這幾個字,誤以為它指單一、線性的原因。 其他的問題有:打上問號的RCA調查品質,易於被政策挾持,設計或實施不良的風險控制,運作不良的反饋迴圈,著重於單一組織和事件的片面分析,關於“咎責”的錯亂,人多難辦事。 實施和評估風險控制措施以消除或最小化確定的危害需要成為RCA過程中更明顯的特徵。 為了發揮學習最大化,從事件汲取的教訓,實施風險控制的描述及其效用,需要在組織內部和組織間共享。


五次『為什麼」手法夠用嗎?

五次『為什麼」手法是一種更簡單的分析形式,用於調查,特別是對特定事故的調查,而不是慢性問題。 此手法使用腦力激盪來通過詢問為什麼發生事件或條件存在而識別事故的根本原因。 該過程涉及選擇與事故相關聯的一個事件並詢問為什麼該事件發生。 這產生事件的最直接的原因。 對於每個子事件或原因,問為什麼它發生。 對與事故相關的其他事件重複此過程。

『五次為什麼」手法的局限性

  1. 腦力激盪是耗時的,對於試圖達成共識的團隊成員來說可能是乏味的,特別是對於大團隊。
  2. 結果不可重現或一致。 分析同一問題的另一個團隊可能會達到不同的解決方案。
  3. 該技術不提供確保根本原因已被識別的手段。