五個因果關係陳述規則

如何編寫根本原因/促成因素的RCA語句

根本原因分析(RCA)是病人安全改善活動,著重於確認及消除或控制可能造成病人傷害的漏洞。 透過根本原因/促成因素說明的描述過程確認系統漏洞。 這些說明的產生是一個反覆的過程,需要嘗試幾次才能完成。 這些說明由三部分組成,一旦確認,則可應用五項因果關係規則。當符合這五個規則,因果關係說明是完整的。這三個部份為(1)原因、(2)結果、(3)事件。
另一個開始進行的方式是某事(1.原因)造成某事(2.結果),造成增加非預期結果的可能性(3.事件)。

五個因果關係規則

  1. 清楚的顯示原因與結果的關係
  2. 使用特定的及精確的方式說明發生什麼事,而不是用負面及模糊的用詞
  3. 人為錯誤必須有前因。
  4. 違反程序並不是根本原因,但必須有前因。
  5. 疏於執行被判斷為一個因素時,預先必須有相關的義務存在。

規則一、清楚的呈現因與果的關係

重要的是傳達給高階管理者為何他們應該投入資源修正根本原因分析團隊找出的系統漏洞。這是透過根本原因/促成因素說明所執行的,描述由於系統弱點的存在所造成的,或可能造成的後果。

不符合規則1的例子:
  1. 住院醫師疲勞。
  2. 護理人員很疲憊。 (場景:一名值兩班的護士在第二班結束時犯了一個程序的錯誤導致藥物過量。 藥物過量的狀況被發現且修正,病人完全康復。)
  3. 手術室現有的排班方法不合適。
根據規則重寫的陳述
  1. 住院醫師被安排每週上80個小時(1.原因)造成疲勞程度增加(2.結果),增加誤讀劑量說明書的可能性(3.事件)。
  2. 值兩班造成護理人員疲勞,導致其操作靜脈輸液幫浦錯誤,因而產生用藥過量。
  3. 手術單位現有的排班作業造成住院醫師的疲勞,增加他透過電子系統送出不正確病人的檢驗醫囑的可能性。

規則二、使用特定的及精確的方式說明發生什麼事,而不是用負面及模糊的用詞

負面的描述是團隊使用來作為提示,對於確認行動、確認系統弱點是沒有幫助的。 舉一些詞彙為例:差勁、錯誤、不好、失效及不當。 當負面的描述被用來說明根本原因/促成因素,對於事件的細節不熟悉的人(如:領導者)將無法了解需要修正的是什麼。

不符合規則2的例子:
  1. 這個手冊寫的不好,造成幫浦操作錯誤。
  2. 訓練不佳的護理人員。
根據規則重寫的陳述
  1. 幫浦使用手冊的字體只有8且沒有說明;因此,護理人員很少使用,增加幫浦操作錯誤的可能性。
  2. 護理人員訓練的程度增加他誤解靜脈輸液幫浦操作的可能性,這導致在劑量及速率的調整時遺漏步驟。 這造成病人接受到快速的藥物輸注,及他的心跳停止。
註:根本原因說明不需要限制在一個句子!

規則三、人為錯誤必須有前因

人的表現是人為錯誤的相反詞,且眾所周知的是在疲勞、無聊、任務過重及極度壓力下,表現與認知能力會受損。 為了檢視在這些時刻發生的不良事件,人為錯誤的結果是忽略了正常人的行為。在這些情況下,人採取特定方式的行為,系統可能設計彌補或解決人的弱點。

不符合規則3的例子:
  1. 住院醫師選擇錯誤的劑量,導致病人服藥過量。
  2. 總醫師未審查出院摘要。
  3. 抽血者貼錯檢體標籤。
根據規則重寫的陳述
  1. 電腦化醫師醫囑輸入系統中的藥物呈現給使用者看的時候在螢幕上不同的劑量間沒有足夠的空間,增加選錯藥物造成病人劑量過多的可能性。
  2. 沒有代班的醫療人員補足總醫師因病離開的空缺,導致總醫師忙碌而走捷徑,造成病人出院時出現錯誤的出院摘要。 這導致開業醫持續以錯誤劑量進行抗凝血治療和病人的胃腸道出血。
  3. 夜間床邊照明不足大大降低能見度,增加錯誤標記檢體的可能性。

規則四、違反程序並不是根本原因,但必須有前因。

病人安全運行的前提是,臨床醫生不會故意、或公然漠視醫院政策或程序。 撰寫根本原因/促成因素說明確認未落實政策或程序幾乎不能改善病人安全。 最好的時候,這項說明將造成採取行動,提醒員工遵循政策及程序,但這對於改善病人安全的影響極小。 為了改善病人安全,有必要了解為何政策或程序未被遵循。 當了解這個理由,修正行動將朝向潛在的系統議題。

不符合規則4的例子:
  1. 技術員未遵從電腦斷層掃描的程序,這造成病人接受空針注射,造成嚴重的空氣栓塞。
  2. 藥師沒有遵守正確的發藥程序。
  3. 夜班沒有做違禁品檢查。
根據規則重寫的陳述
  1. 準備室的噪音及混雜連同作業壓力增加遺漏電腦斷層掃描步驟的可能性,造成空氣經由空針而進行注射。
  2. 缺少新人訓練計畫導致藥師不知道例行性雙人核對的做法,這導致發藥不正確。 這造成提供錯誤的解決方案強度,促使兒童呼吸停止。
  3. 由於三名新病人於夜班入院,延遲了耗時的違禁品檢查,因此違禁品進入了病房。

規則五、疏於執行被判斷為唯一個因素時,事先必須有相關的標準要求要做

沒有人認為需要負責未被分派的任務。 規則五說明為了個人負起完成任務的責任,必須事先明定要執行的任務。 換句話說,個人必須被告知他們負責完成的任務。

不符合規則5的例子:
  1. 護理人員並未每半小時確認常規醫囑,這造成抗凝治療的延誤,增加血栓的可能性。
  2. 外聘專科醫師 (Visiting Medical Officer, VMO)術後並未訪視病人。
  3. 夜班違反禁食狀態。
根據規則重寫的陳述
  1. 被指定負責這項工作的註冊護士的缺席增加了忽略或延遲常規醫囑的可能性。
  2. 沒有要求外聘專科醫師(VMO)在病人手術後進行訪視,導致病人沒有被專科醫生診視10天,這造成延遲發現病人的惡化和之後的死亡。
  3. 沒有通知夜班有關手術時間表和進食限制的更新,因此病人吃了早餐,導致手術延遲。

參考文獻:

  1. Petzel RA. VHA National Patient Safety Improvement Handbook 1050.01 Department of Veterans Affairs, Washington, USA. 2011.
  2. Dekker S. The Field Guide to Human Error Cranfield University Press, Bedford, UK. 2001.
    [www.leonardo-in-flight.nl]
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