根本原因陳述

使用標準的實證醫學格式來表達局限性

促進因素和根本原因的陳述必須清楚地說明為什麼該事情發生的。重點是流程和系統漏洞,而不是個人。
根本原因說明被寫為結論。其結論可以是:
原因及其導致的結果聲明
預言性的聲明(預測)

根本原因聲明的實例:

原因及效果:
員工缺乏對於病人胸痛處理的訓練導致病人未經過適當的評估就出院,造成病人再次入院及心跳停止。
預言性的:
在急診室無法取得胸痛處理的指引,將持續的造成不夠仔細的照護。

因果關係的規則

促成原因和根本原因的陳述,必須清楚地指出為何事件的發生總是集中在流程和系統的弱點,而不在個人。以下五項因果關係的規則 ,可以協助完成促成原因和根本原因的陳述。

  • 規則 1:因果關係的陳述必須清楚的顯示出「因和果」的關係。
    • 如果你去除或管制這些促成原因/根本原因,可以避免或減少以後事件的發生嗎?
      陳述內容應該顯示根本原因與不良結果之間的關聯。
      根本原因分析小組和其他人對每個關聯應該要很清楚。
      不正確 ─ 住院醫師疲倦。
      正確 ─ 住院醫師疲倦的程度,增加指引判讀錯誤的可能性,於是導致插管錯誤。
  • 規則 2:使用特定和精確的形容詞來描述所發生的事,而不是用負面或含糊的字眼。
    • 不要使用負面的描述,避免使用像不好的、不適當、雜亂無章、漫不經心和過於誇張等字眼,這些都是不好的選擇,因為過於廣泛、負面評價,無助於描述實際的情況或釀成不幸的行為。
      不正確 ─ 護士訓練不好。
      正確 ─ 護士所受的訓練程度,增加她誤解輸液幫浦控制方式的可能性,於是造成劑量和速率設定步驟的錯誤。
  • 規則 3:找出非人為錯誤的前因
    • 許多不良事件涉及一堆事件和錯誤,您的因果關係鏈中每項人的錯誤,必須有相對應的原因。很像規則1,根本原因分析小組對每個關聯應該要很清楚。造成錯誤的原因才可以預防錯誤的發生,不是錯誤本身。
      不正確 ─ 事務員沒有檢視出院摘要。
      正確 ─ 人員的配置量造成事務員工作匆忙而走捷徑,於是造成病患出院時的出院摘要錯誤。
  • 規則 4:找出違反程序的前因
    • 違反程序無法直接管理,違反程序的原因才是可管理的。此規則的目標是找出正面和負面的動機,導致不正常的常規或容許的做事方法。
      不正確 ─ 藥劑師沒有遵守正確的調劑流程
      正確 ─ 因為人員短缺,平常的兩人核對作業被省略,造成調劑不正確。
  • 規則 5:調查時判斷現場的人未作適當的處置,要確認是否事先有訂定相關的標準。如果沒有規定且公告此標準,則分析時不能責怪人為忽略的。
    • 有責任處理來自病人照護的標準、臨床指引等;判斷是否沒有發揮該責任是依據問題發生時所規定且傳達要求的狀況。
      範例:如果相關醫師全體對心肌梗塞應開的處方已有共識,才能責怪某醫師處理中未開給病人所規定的藥物。

對策

對策的產生是為了避免或減少以後發生不良事件或跡近錯誤 。對策來自根本原因分析小組的要求:

  1. 如何減少不良事件或跡近錯誤發生的機會?
  2. 如何減少事件造成的傷害?
  3. 如果我們考慮改變流程或規定,請問—那天將會發生什麼事?理想上會發生什麼事?通常會發生什麼事?
  4. 所牽涉的器材、軟體、工作流程或工作空間要如何運用人的因素重新設計?我們要如何將知識置入實際生活中,而不是只靠著記憶或警示?

處置應該著眼於去除、管制或可接受的情況。

去除
這些強力的處置可包含移除、修補或重置設備零件,或者想出方法讓問題不發生﹝簡化流程和刪去不必要的步驟﹞。
管制
這些中級的處置可包含放置警告標語、在新進人員教育時提醒、設計查檢表或協助辨識、加強書面記載/溝通、強化軟體功能等。
接受
這些是最弱的處置方法─認識有關的危險並接受它。

如果這些處置是明確 [specific] 且清楚 [clear] 的,將會提高執行處置的成功﹝例如一位陌生的讀者應該了解下一步要做什麼﹞

例如: 把〝提供訓練〞的模糊字眼改成:
推展並落實某項醫療急救訓練,預計某年月日前完成全部急診人員的訓練。

成果衡量

成果衡量的設計是用來顯示處置是否已確實避免或減少不良事件或跡近錯誤。
成果衡量如果可以儘量明確 [specific] 與量化 [quantifiable],最能顯示出隨時間而改變的情形。
儘量運用分子、分母、閾值時間範圍

成果衡量應將目標鎖定在您想要強調的事情上─如果你的目標是 100%,那弱點應該要去除。
您的處置果效也需要衡量,不只是完成處置而已。
設定實際的閾值─不要不切實際。

例如: 把不切實際的〝減少傷害〞改為具體的〝每月監測每次隔離與約束事件中病患和員工相關的受傷情形〞。分子=病患和員工受傷的人數,分母=隔離和約束事件的總數等。

準備建議措施及呈報

在發展建議措施時,根本原因分析團隊將需要考慮諮詢對象,並了解實際提出建議對更廣泛的系統造成的影響。 為了可信的,建議措施應對以下方面進行評估:

  • 根本原因(結論)聲明:
  • 相關風險的程度
  • 是否分享病人各種評估的資料,讓治療小組成員及時應用?
              如果不是,這可能是根本原因或促成因素!
              請參考「因果關係的規則」檢討,整理您的看法。
  • 可實現性
  • 對組織的感知價值

撰寫根本原因分析報告

報告是為了向管理層傳達有關RCA小組被要求調查的原來的問題的結果、結論和建議。這份報告是在對建議措施的有效性進行評估後才撰寫的。報告的完整性依賴調查發現的重要性。這份報告應該包含以下要素:

  1. 執行摘要
  2. 事件地圖
  3. 因果圖
  4. 結論、支持的證據
  5. 建議措施

擬定風險降低行動計畫

根本原因分析調查中的因果說明需要轉換為風險說明。 這應與負責組織風險管理的工作人員一起完成。 它需要評估風險的水平和分析。 這個風險降低計畫應包含以下項目的說明:

  • 誰負責風險
  • 採取什麼行動
  • 誰負責行動
  • 何時完成的行動
  • 可衡量的績效目標

完成的根本原因分析報告應由醫療服務總部臨床管理委員會批准。 這確保了確定的風險,及因應這些風險的措施傳達給高階醫療服務管理者及董事會。

RCA 書面資料管理

把根本原因分析調查資料保留在於登記簿,將提供採取調查的紀錄、當他們在執行時、被委託解決的問題及什麼員工參予。
所有完整的報告、風險降低行動計畫及達成的結果都必須保留一份副本下來,如果類似的事件發生,組織必須知道哪些策略是無效的。
在風險記錄或其他行動跟踪系統中記錄風險降低行動計劃是必要的,以確保監測和結果循環關閉。

RCA 調查後的責任

RCA 促進者/計畫協調者有責任:

  • 安排將調查結果提交給參與事件的人員
  • 確保符合組織通報要求
  • 完成衛福部通報要求

首席執行領導負責

  • 確保風險降低行動計畫備妥且落實
  • 監測風險消弭策略的進展及結果

源材料的承認: