RCA過程統計

使用的工具、獲得的批准、系統變更等

衡量RCA流程的有效性與持續性

衡量項目

每年由高階(院級)主管與董事會進行審核

  • 促成因素陳述符合「五個因果關係陳述規則」,占所有陳述的百分比。
  • RCA檢討專案報告中至少有一個強度或中等強度改善對策,占所有報告的百分比。
  • 強度或中等強度對策,占所有對策的百分比。
  • 依規劃時程執行的對策,占所有對策的百分比。
  • 已完成執行的對策,占所有對策的百分比。
  • 透過審核或其他檢核方式,獨立驗證危害已持續降低一段時間。
  • 員工與病人對RCA檢討專案流程的滿意度。
  • SAQ/AHRQ安全風氣調查問題中有關RCA檢討專案流程的調查回應。
  • RCA結果至董事會報告,占所有RCA檢討專案的百分比。
  • 因為應該歸咎個人而排除不進行RCA的事件數。
  • 於事件發生後72小時內啟動經審核判斷需進行RCA檢討專案之百分比。
  • 不適合進行RCA檢討專案之應該歸咎個人的事件數。

無效RCA的警訊

如果下列因素有1個以上成立,則該RCA檢討專案或流程失敗,應重新進行審查與修正:

  • 沒有找出促成因素,或找出的促成因素缺乏數據或資料支持。
  • 有1個以上的人員造成該事件,因果因素指向人為錯誤或過失。
  • 沒有強度或中度對策。
  • 因果陳述報告並未遵循「五個因果關係陳述規則」。
  • 沒有糾正對策,或糾正對策並沒有解決從促成因素發現的系統漏洞。
  • 對策追蹤分配不是分配給個人,而是由小組或委員會追蹤。
  • 對策沒有完成日期,或沒有具意義的流程面與結果面監測。
  • 事件檢討專案完成日期超過45天。
  • 對實施與維持糾正對策能夠減少未來發生類似事件的風險缺乏信心。

RCA在醫界的問題

RCA在醫界的問題
問題 摘要
不合理的追求獨一無二的「根本」原因 對於RCA名稱的誤解,以為事件的發生一定有一個單一原因。
事件調查的目的是要找出導致不良事件發生的潛在原因:這些原因往往是多重的且彼此間交互作用,而非「單一」因素。
RCA調查品質的問題 RCA調查需要一個有經驗且多領域的專業團隊
政策挾持 只是為了對上級交差,忽略RCA應是一個學習循環(從事件或錯誤中學習)的開始
風險管控的設計或實施不良 調查結論的建議的行動或改變無法產生實質有效的影響,真正能被落實的行動有限
其原因可能受限於RCA小組調查技巧的侷限、專業性不足,或是缺乏上層長官的參與或支持( 呼應前3點 )
回饋循環的功能不良 RCA調查的結果及建議沒有辦法有效地回饋給事件相關以及參與事件調查的人員
聚焦於單一組織和單一事件的分析 有些事件的發生牽涉跨組織的問題,類似的問題可能在不同的組織或不同的時間點也發生過
只針對單一事件的分析,有可能無法發現或解決個別組織的問題,也無法真正避免事件的再發生( RCA有時需要跨領域或跨組織的調查團隊 )
關於咎責的混淆 以前信奉所謂「不咎責 (no-blame)」文化,現在又強調「公正文化 (just culture)」個人咎責與組織責任間的平衡,過猶不及
多手問題 事件的發生往往是很多因素共同造成的結果,既無法歸咎於單一個人,也不是檢討單一因素就能改善
此外有些因素是來自機構外的單位、或源自系統性的問題,機構無法去歸咎這些單位的責任,而這些單位也無法去改變組織內的運作結果是大家都有關聯,但無人能被問責或造成改變 ( 呼應第6點 )
陶老師彰基RCA基礎班課後整理 北慈 蕭宗賢 2017.11.17

參考文獻: