JCAHO 病人安全事件分類圖

跡近錯過和不良事件的標準術語和分類模式。

圖 1、JCAHO 病人安全事件分類示意圖
圖 1、JCAHO 病人安全事件分類示意圖
摘於: Chang A, Schyve PM, Croteau RJ, O'Leary DS, Loeb JM. The JCAHO patient safety event taxonomy: a standardized terminology and classification schema for near misses and adverse events. International Journal for Quality in Health Care 2005;17(2):95-105. [doi.org/10.1093/intqhc/mzi021 ]

這些模式可歸類為五種不同的源起點或基本分類:

  1. 影響﹝Impact﹞:醫療錯誤或系統錯誤的結果或影響,通常會轉移成病患的傷害
  2. 類型﹝Type﹞:潛在或明顯的缺失或錯誤
  3. 領域﹝Domain﹞:當意外事件發生或是牽涉該範疇成員的情境特徵
  4. 原因﹝Cause﹞:導致意外事件的因素及行為人
  5. 預防及補救﹝Prevention and Mitigation﹞:用來降低不良事件發生及影響程度的策略或提議

源起點可分為21項次分類,並可再細分為200種以上可歸類的類別,以及無以數計的不可歸類事件-這些都是必須加以描述其個別資訊的特殊事件。


影響﹝Impact﹞

以「影響」來分類,包括 18 種以結果或影響(傷害程度)來區分的三大項次分類。其傷害的分類方式是以 NCC-MERP 醫療傷害分類為基準[1],將傷害程度區分為心理或生理方面的、以及由「無暫時性傷害」到「永久性無法復原傷害」。而粗略的分類又可分為「醫療(包括心理或生理)」以及「非醫療(包括法律、社會及經濟)」兩大方面。

醫療﹝Medical﹞

  • 心理方面﹝Psychological﹞
    1. 未造成傷害且無潛在可能的傷害
      充分的資訊可判斷未有傷害發生
    2. 無潛在可能的傷害
      資訊不足或無法判斷有任何傷害
    3. 輕微的暫時性傷害
      不需或只需少量的治療
    4. 輕微的永久性傷害
      初期需要治療但非長期性
    5. 中等的暫時性傷害
      初期需要住院但非長期性
    6. 中等的永久性傷害
      需要特別護理但不需長期住院
    7. 嚴重的暫時性傷害
      需要治療以維持性命但不需長期住院
    8. 嚴重的永久性傷害
      需要治療以維持性命且需要長期住院或長期照護服務
    9. 極度的心理傷害
  • 生理方面﹝Physical﹞
    1. 未造成傷害且無潛在可能的傷害
      充分的資訊可判斷未有傷害發生
    2. 無潛在可能的傷害
      資訊不足或無法判斷有任何傷害
    3. 輕微的暫時性傷害
      不需或只需少量的治療
    4. 輕微的永久性傷害
      初期需要治療但非長期性
    5. 中等的暫時性傷害
      初期需要住院但非長期性
    6. 中等的永久性傷害
      需要特別護理但不需長期住院
    7. 嚴重的暫時性傷害
      需要治療以維持性命但不需長期住院
    8. 嚴重的永久性傷害
      需要治療以維持性命且需要長期住院.長期照護或收容
    9. 死亡

非醫療﹝Non-Medical﹞

  • 法律﹝Legal﹞
  • 社會﹝Social﹞
  • 經濟﹝Economic﹞

類型﹝Type﹞

以「類型」來分類,可區分為訊息傳遞、病患管理、及臨床表現三個層面。「訊息傳遞」這一子分類指的是發生於醫療提供者與病患之間、醫療提供者與病患代理人之間、醫療提供者與非醫療同仁之間、以及醫療提供者與其他醫療提供者間所產生的所有溝通上的問題。「病患管理」這類指的則是包括不適當的分派、追蹤上的失誤、錯誤的轉診或會診、以及有問題的對策運用等等有關病患的不當管理。而「臨床表現」類疏失範圍包括所有處置前、處置中及處置後各照護階段可能導致疏失的臨床事件。

第一層次:訊息傳遞﹝Communication﹞

  • 錯誤及不完整的資訊
  • 有問題的的訊息或解釋
  • 有問題的同意流程
  • 有問題的公開流程
  • 有問題的文件

第二層次:病患管理﹝Patient Management﹞

  • 有問題的分派
  • 有問題的追蹤
  • 有問題的轉診或會診
  • 有問題的對策運用

第三層次:臨床表現﹝Clinical Performance﹞

  • 處置前
    1. 診斷正確但治療有問題
    2. 錯誤診斷
    3. 不完全的診斷
    4. 有問題的診斷
  • 處置
    1. 正確的治療程序與執行
    2. 正確的治療程序但執行錯誤
    3. 正確的治療程序但不適時
    4. 漏失必要治療程序
    5. 處置不當
    6. 執行非經指示的治療程序
    7. 執行對象錯誤
  • 處置後
    1. 正確預後
    2. 不正確預後
    3. 不完全的預後
    4. 有問題的預後

領域﹝Domain﹞

這個分類指的是普遍上包括病患照護相關之各類醫療照護專業人員,以及統計上這些病患的事件可能會發生的照護環境。事件發生場所與醫療專業行為發生為此類的雙重必要條件。

地 點

  • 醫院
    • 急診
    • 門診 Ambulatory Care
    • 特殊照護機構(護理之家)
    • 手術室
    • 臨床檢驗室
    • 診斷處置
    • 精神科單位
    • 復健
    • 藥局
    • 療養院(收容所)
    • 介入性放射治療
    • 心臟導管檢驗室
    • 門診病人行為健康
    • 其他
  • 開業診所
  • 門診 Ambulatory Care Clinic
  • 護理之家
  • 療養院
  • 復健機構
  • 心理衛生機構
  • 長期照護機構
  • 精神科病院

職 員

  • 實習/住院醫師
  • 醫師
  • 牙醫師
  • 心理醫師
  • 脊椎指壓治療師
  • 足科醫師(足病診療師)
  • 醫師助理
  • 健康專業學生
  • 其他照護者
  • 護士助手
  • 有照實習護士
  • 護士
  • 執業護士/護理師
  • 物理治療師
  • 職能治療師
  • 語言治療師
  • 藥劑師
  • 藥技士
  • 放射技士
  • 驗光師
  • 其他

病 人

  • 年齡
  • 性別
  • 診斷
  • 併發症
  • 罹病期間
  • 社經地位
  • 教育程度
  • 民族/種族
  • 其他

目 的

  • 療效
  • 診斷
  • 康復
  • 預防
  • 緩和(姑息)醫療
  • 研究
  • 美容(整型)
  • 其他

原因﹝Causes﹞

在各類警訊事件的根本原因分析中可以發現,發生這些事件的潛在原因可以大致區分為兩個主要的群組,分別為:系統疏失(過程/結構)及人為疏失。 系統疏失很少與臨床醫師的直接控制有關,而通常與警訊事件報告中關於結構與過程疏失的末端原因相關(例如訓練、資訊的取得、職員的水平、物質環境、警示系統、組織文化等)。 系統疏失是由於設計、機構、或是維護上造成運作的錯誤。 而人為疏失可說是這些直接與病人接觸的疏失中最常見的事件發生原因。 根本原因分析的資料歸納出的群組尚包括訊息傳遞、病患評估、持續照護。 其中〝潛在的組織疏失〞還包括五項核心分類:(1)管理(2)組織文化(3)協議與過程(4)知識轉讓(5)外部因素。 兩種〝潛在的技術性疏失〞分類(機構因素與外部因素)則是源自於 Eindhoven 分類系統。

系統性(結構/過程)

組織面

  • 組織外:
    在組織控制及責任之外的組織性疏失
  • 組織內:管理
    1. 組織資源的維護:
      • 選擇
      • 訓練
      • 人員配置
    2. 財物安全預算
  • 組織內:組織文化
    1. 指揮系統(命令傳達系統)(Chain of Command)
    2. 權責的授權
    3. 溝通管道
    4. 正式的權責 (Formal Accountability)
    5. 安全文化
  • 組織內:規則/流程
    1. 流程
      • 時間壓力
      • 獎勵機制
      • 時間表
    2. 程序(組織性的)
      • 工作標準
      • 目標
      • 文件
      • 作業指引
    3. 監督
      • 風險管理
      • 安全計畫的建置和運用
  • 組織內:知識轉移
    • 監督管理
    • 訓練

技術面

  • 設備
    1. 設備/材料
      • 設計
      • 建造
    2. 設備/材料
      • 故障
      • 報廢
    3. 設備/材料
      • 可用的
  • 組織外:
    在組織控制及責任之外的技術性疏失
人為
  • 錯誤(實際發生或跡近錯失)
    • 病患
      • 病患因素
        病患特質或病患行為導致的疏失,且為醫師無法控制
    • 醫師
      • 技術基準﹝Skill-based﹞:在執行事前計畫以及過去指示或常規工作時發生疏失
      • 規則基準﹝Rule-based﹞:在執行類似工作的恢復或使用過去指示時發生疏失
      • 訊息基準﹝Knowledge-based﹞:由於資源有限而造成的疏失(例如不對的時間點,不正確或不完整的訊息)
      • 其他未能分類的﹝Unclassifiable﹞
    • 組織外
      • 在組織控制及責任之外的人為疏失

所有原因(包括系統及人為疏失)都可能由具法律責任的蓄意行為所導致:

  • 疏失﹝Negligence﹞:未表現出與能力一致的專業水平
  • 魯莽﹝Recklessness﹞:無原因的故意偏離專業表現水平
  • 蓄意違反規則﹝Intentional Rule Violations﹞:故意違背程序上的原則

預防及補救﹝Prevention and Mitigation﹞

在這項分類中,有三種定義預防及補救的類型,包括:一般性的、選擇性的以及指標性的。 一般性這一類是涵蓋了適當族群裡的每一個人執行預防及正確地測量方法; 而直接針對不良事件發生頻率較高的子群所做的預防和補救則是屬於選擇性的這類; 另外,指標性的這一類則是專對於雖然發生情形極少,但是確為造成意外事件中淺而易見並且風險特別高的個體之預防。

一般性的

  • 改善病人辨識之準確性(預防)
    • 在抽血液檢體、給藥或是輸血時,應至少使用兩種辨識病人的方法(不包括以病人的房號或床號)。
    • 確保是正確的病人、手術程序及手術部位,並且以主動的溝通技巧來做確認。
  • 改善健康照護者溝通的有效性(預防)
    • 接獲口頭或電話醫囑或是重要的檢查結果時,必須有一定的程序複誦完整的醫囑內容或檢驗結果,直到訊息接受者確認後方可執行。
    • 組織內通用之縮寫、簡稱及符號應標準化,並且列出不得使用的縮寫、簡稱及符號。
  • 改善臨床警報系統的有效性(預防)
    • 執行警報系統例行性的保養與測試。
    • 確保警報系統運作功能正常,且在相當的距離內聽得到,且不會造成單位內的噪音。
  • 降低經健康照護得到感染的風險(補救)
    • 遵從CDC現行的手部衛生指引。
    • 所有被確認為與院內感染有關的非預期性死亡或造成重大永久性功能喪失的個案,應列入警訊事件加以管理。

選擇性的

  • 避免錯誤之手術部位、錯誤之病人及錯誤之手術流程(補救)
    • 建立並使用術前的確認程序。
    • 執行標示手術部位的作業流程,並請病人共同參與標示過程。

指標性的

  • 提升使用高危險藥物之安全性(預防)
    • 不得置放高濃度電解液。
    • 對於醫院內高濃度藥品的使用量,應予以標準化及限制。
  • 改善使用輸液幫浦之安全性(預防)
    • 確保醫院內在使用輸液及 PCA(疼痛控制)時均有避免輸液外露的保護措施。

參考文獻:

  1. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. USA. NCC MERP Taxonomy of Medication Errors, 2001. [Online at taxonomy2001-07-31.pdf ]