持續改進(CQI)

持續改進使組織既有分析能力又富有創意

專案輔導部落格

        

重新思考改進框架 (2015-01-30)


團隊結構
QCC (質量控制圈/品管圈)
由在同一區域工作的成員組成。 她們可能都在同一個部門(例如病房護士),但也可能包括在同一地區工作的其他人(例如病房秘書)。 她們應該選擇她們有權糾正的問題(也就是說,她們可以設計和執行改進的策略)。
QIT (質量改善小組/品質改進團隊)
多個部門的成員組成,經常涉及廣泛範圍(如醫院評鑑的持續性監測指標)。 組(隊)長通常是醫院領導(院長、副院長)之一,以執行涉及行政和臨床部門的方案。 部門代表須有權糾正專案涉及的系統。大專案可能跨多年進行。 常規統計方法用於監測進展情況並確認結果。

方法論
PDCA (去做就對了!)
解決一個你知道該如何做的問題,且確認結果。這種情況可能源於以下來源:
  • 通過患者追踪方法發現的違規項目,如用於準備醫院評鑑時(Tracer/PFM)
  • 會計記錄差異(處置、材料){漏帳}
  • 提案製度:第二類提出尚未採取行動的建議;第三 類包括執行建議的解決方案。
  • 5S 實地訪查,促進師指出在哪裡可以改進,並提出建議如何實現這一點。
  • 患者和家屬的具體投訴(滿意度調查、投訴電話專線)
PDSA (不知道該怎麼辦)
解決一個問題,其中你不知道該怎麼做來修復它,但是保持重複迭代短暫的具體改進週期,直到達到所需的結果。 用 IHI 改進模型方法。 適合任何規模的項目,無論是部門內的簡單問題,還是醫院範圍的問題。 開始小,建立工作解決方案,然後擴展到其他部門。 監測改善半衰期並估計完成項目所需的資源。
RCA (不良事件)
根據定義,不良事件是罕見事件。 目的是防止事件再次發生。 因此,統計分析如“改善速率” (改善前後的比較)不適用於驗證任何變化的結果。 必須使用RCA類方法,並將事件的發生情況追蹤至少兩年,以確保問題不再發生。

陳述問題

此時要達到的里程碑是(a)註冊品質改進專案小組和該小組要解決的問題(b)在進行任何更改之前已知的背景資料(c)如何有效測量結果,以區別於隨機變化 。 我去了幾家偏遠的醫院(花蓮、台東、屏東),提出些如何啟動專案的建議,然後在3月底,在總院舉行了彰基體系醫院的相同會議。 在各種場合不斷重複的誤解和其解決的建議如下:

專案小組的成員

成員通常屬於單一員工類別(例如護士),但選擇了一個他們沒有權利糾正的主題。 院內感染和物理約束等主題常見,然而成員限於護士的小組擬定涉及醫師該做的對策就注定要失敗。 我的建議是(a)如果他們堅持保持這個主題不變,請邀請適當的人員加入小組(例如醫師、感染控制人員等),或者(b)如果成員保持不變,那麼選擇他們自己有權力改變的主題。

描述問題

品質改進的第一步是描述問題; 也就是說,應該回答『你想要解決的問題是什麼』?您將在專案(年)結束時回到此題,並確認您的工作是否已經解決了之。

在本網站上,我勸你使用較少的字(20個以內)作為起始句。 寫如報紙,試圖吸引讀者的注意力; 也就是說,把最重要的事情放在第一位(否則讀者可能不讀下去)。 這個短句用於其他網頁,以便當領導人正在審查現狀時,方便列出他屬於的醫院所有專案。

從第二句開始,添加你認為必要的細節。 但我強調,網站只是一個摘要的,以促進團隊成員之間、團隊之間、醫院質量委員會、醫院領導等的溝通。 專案小組應該有自己的完整文件(照片、圖表、流程圖等),專案完成後,應考慮將其添加到醫院的KM 資料庫中(這種方法在醫院評鑑過程中被些評鑑委員稱讚)。

將問題寫成「結果」(發生CVP相關血流感染),而非「過程」(對CVP束指引的遵從性不良),否則您冒著自己改善過程的風險(為了做而做),而不考慮此過程是否有效! (除了「過程」遵從性是直接因果關係的少見例子,如CVP束照護或AMI住院患者的抗凝血劑治療)

在您的陳述中客觀,避免主觀短語,如「感染率較高」。 這是否意味著存在“可接受的” 感染率(不是“高”)? 然而,從以病人為中心的照護來看,這並不能接受的。 院內感染和用藥錯誤的目標應該是消除,而不是減少 確定問題是否屬於{存在/不該存在}的類型(例如,使用CVP束照護的話,CVP相關血流感染在數百家醫院已經消除了,且維持了兩年以上)。 在這種情況下,感染發生的事實是問題。 另一方面,藥物誤差顯然只能通過「不給患者藥物」得到消除(?!)。所以,要表達不能接受的比率,其「比較」必須是具體的; 例如,「比國家資料庫的同儕高10%」。 另一方面,藥物最終目的是把給藥作業的錯誤降到零;主題要寫成「…給錯藥」才對,如「兒科病房給錯藥」。

提交項目的實例
觸發單詞 提取的例子 評論 重寫成問題
#1 焦點: 目標應該是負面狀況消除,而不是減少。
#1 「率」 因導尿管置入之泌尿道感染 焦點: 目標應該是負面狀況消除,而不是減少。
爭取以患者為中心的描述;寫下該問題如何影響單個病人(把「發生率」的討論移到專案內文中)。
置入導尿管後,病人得了泌尿道感染。
#1 類錯誤實踐題
• 手術室器械盤重置率過高。
• 非計畫性管路滑脫發生件數
• 牙科器械遺失率高
• 改善錠劑分包機給藥錯誤
• 降低住民跌倒發生率
• 降低給藥錯誤率
#2 焦點: 不要提到衡量
#2 「改進」 改善急診留觀費漏計帳落實申報。 焦點: 不要提到衡量
在描述問題時,不要用“增加\減少\變化\改進\提升...”這個詞來開始你的句子。這些導致句子以“發病率\感染率\錯誤率”等詞結束。在此,談到測量是不合適的。 這些該放在測量和目標節。只需嘗試從您的主題中刪除頭兩個和最後兩個字,並查看句子的其餘部分是否『描述問題』!
急診留觀費漏計帳申報。
#2 類錯誤實踐題
• 改善急診留觀費漏計帳落實申報。
• 改善住院病人送檢護送時間。
• 降低93病房經皮腎臟造口尿管(PCN)與 P-Tail 管路異常事件。
• 提升完成派外專家出差前行政作業完整性。
• 提升乳篩複確診完成率。
• 增加南投、名間區居家護理個案。
• 七一病房提升手部衛生正確性。
• 減少出院病人等候辦理手續時間
• 以整合性教學提升新進人員技能
• 降低單位院內感染發生率。
• 提升成人健檢成長人數
• 紙本病歷表單歸入順序錯誤件數高
• 降低急診血液檢體退件率
• 提高pre ESRD 3b-5期回診率
#3 焦點: 假定誰錯
#3 「人」 護理人員未確實執行多重抗藥性菌株接觸隔離措施。 焦點: 假定誰錯
澄清「關鍵人物」(誰做錯)是專案的內部作業,不應該預先判斷。專案的結果可能會發現與您的初始推理不同。
多重抗藥性菌株接觸隔離措施未執行。
#3 類錯誤實踐題
• 提升急診護理交班完整性。
#4 焦點: 假設原因是什麼
#4 原因 第一外科加護病房護理人員沒有確實執行皮膚組合式照護導致壓傷發生率增加。 焦點: 假設原因是什麼
澄清「原因」(怎麼做到的)是專案的內部作業,不應該預先判斷。專案的結果可能會發現與您的初始推理不同。
第一外科加護病房的病人發生壓傷。
#4 類錯誤實踐題
• 主治醫師無法準時入手術室,導致第一台刀劃刀延遲
• 置入導尿管造成病人泌尿道感染
• 加護病房置入CVP造成病人血流感染
#5 焦點: 標準不明
#5 「不完整」 燙傷病房護理人員住院病歷書寫不完整 焦點: 標準不明
通過提出諸如〝不完整〞或〝未正確實施〞等主觀陳述,該主題變得無法接受地模糊。如果這是一個不應該發生的臨床問題(見#1),那麼就說出來(例如,院內感染為零),即使你在一年內無法達到的。如果這是一個被監測的「過程」,指名未被符合的標準,並且使用措詞暗示〝完全符合〞是唯一可接受的結果。
→(何標準、不符合的項目)
……
#5 類錯誤實踐題
• 移植病人未正確執行洗手。
• 口腔癌篩檢率過低
• 妊娠糖尿病個案照護品質不佳
• 新進人員報到時間過長
• 改善門診住院執行心導管檢查流程
• 檢傷級數正確性
• 手術交班完整性
#6 焦點: 抽象、主觀
#6 滿意度 兒童病房環境安寧滿意度改善。 焦點: 抽象、主觀
「滿意度」是一個抽象的概念,面試官和被調查者之間存在重大誤解。而且,這不是一個「結果指標」:病人就醫不是為了獲得〝滿意〞。滿意度調查中的項目有助於闡明影響滿意度的問題;但基於「患者為中心」的結果,更常見的要求是〝治愈我的醫療狀況〞。因此,滿意度是一種〝衡量工具〞(參見#2),不應在要解決的主題中提及。
→ (滿意度低的項目、開放性問題分析)
……
#6 類錯誤實踐題
• 術後患者使用自控式止痛之滿意度
• 運用醫病共享決策提升冠狀動脈疾病個案就醫滿意度
#7 焦點: 不必寫
#7 贅言 長期照護中心非計畫性鼻胃管重複置放率監測計畫 焦點: 不必寫
您已經處於您正在討論「品質改進專案」的環境中; 在陳述要解決的問題的句子結尾處沒有必要重複這一點。所以刪除句子結尾如"監測計畫"、"的改善專案"。
長期照護中心非計畫性鼻胃管重複置放。
#7 類錯誤實踐題
• 第一內科病房病人氣管內管滑脫時間。
#8 焦點: 沒描述要解決的問題
#8 非問題 住院會診中醫針灸流程遵從性。 焦點: 沒描述要解決的問題
→ (問題何在?)
……
#8 類錯誤實踐題
• 「住院一般同意書」簽署完整。
• 病人在中午12點之前完成辦理出院。
• 中風及神經加護病房留置尿管病人泌尿道感染。
• POCT品質管理
• 預防跌倒監測計畫
• 行動支付(自助繳費機、醫指付)使用率
• 陽光直射影響客服人員工作
• 腫瘤病房建構團隊溝通的標準照護
• 尖峰時刻抽血時間
• 初期CKD個案收案量
#9 焦點: 有何患者的影響?
#9 非結果 遠距收費新會員沒有完成三個月續約照護。 焦點: 有何患者的影響?
將問題寫成「結果」(發生CVP相關血流感染),而非「過程」(對CVP束指引的遵從性不良),否則您冒著自己改善過程的風險(為了做而做),而不考慮此過程是否有效!
→(若不續約,對病人會怎樣?)
……
#9 類錯誤實踐題
• 臨床技能訓練中心模組及場地使(借)用遵從率。
• 改善手術室器械清洗流程
#10 焦點: 假設改進措施是什麼
#10 對策 • 運用醫病共享決策提升冠狀動脈疾病個案就醫滿意度 焦點: 假設改進措施是什麼
澄清問題的解決方案是專案的內部作業,不應該預先判斷。 澄清問題的解決方案是專案的內部作業,不應該預先判斷。
冠狀動脈疾病的病人就醫不滿意(但令看#6:有何不滿項目)
#10 類錯誤實踐題
• 藉由水飯口感調整改善護家住民營養狀況
• 運用醫病共享決策提升冠狀動脈疾病個案就醫滿意度

一句複合錯誤的實踐

  1. 第一外科加護病房護理人員沒有確實執行皮膚組合式照護導致壓傷發生率增加。 [#1,#2,#3,#4]
  2. 主治醫師無法準時入手術室,導致第一台刀劃刀延遲。 [#3,#4]
  3. 運用醫病共享決策提升冠狀動脈疾病個案就醫滿意度。 [#6,#10]

掌握現況

您應該在專案開始時列出所有可用的數據。這包括通過以下列表,並解釋任何發現(如果沒有資料,省略該項目):

  1. EBM (實證醫學)級的相關文獻回顧
    將搜索範圍限制為與您相關的參考文獻。您搜索的目標是澄清您專案的參數;主要是相關定義以及以前報告中的有效對策。尋找基於證據的評論或與您的項目特別相關的單篇文章。 用一兩句話總結研究結果,並在文件底部列出編號參考文獻。 例如,如果有不同的關於感染水平發生的報告,只需給出一個範圍,並帶有代表性參考文獻(不要太多)。這是您專案的背景,且在決定目標值時將會被參考; 但由於病人為中心的專案(例如院內感染)應該目標為零,因此您的文獻檢索應集中在有效的措施上,而不是討論文獻的不同百分比。
    • 相關定義:在重新閱讀你現在簡潔的“主題”句子時,你應該提出一些關於需要澄清的問題的問號。例如:

      (範例)手術後病人體溫低於36℃

      疑問 → [手術?][後?][病人體溫?][低於36℃?]

      [手術?]:哪種手術?全部或僅全身麻醉?僅住院病人? 只門診病人? 住院和門診所有手術?該手術的全部不管持續時間多長,還是只有超過一定的時間長度?

      [後?]:何時進行測量?在手術室裡、在恢復室裡、在病房裡?進入時還是退出?

      [病人體溫?]:用什麼方法測量病人體溫?的優點和缺點?文獻中使用了與您提議的專案相似的方法?

      [低於36℃?]:“低”的定義是什麼?誰(國家機構)使用36℃作為定義?如果不是36℃,有什麼其他水平用於術後“低”溫度的定義?

      (範例)耳鼻喉內視鏡消毒後長菌

      疑問 → [耳鼻喉?][內視鏡?][後?][消毒?][後?][長菌?]

      [耳鼻喉?]:問題只在這個部門嗎?或者這是內視鏡的一般問題;在這種情況下,部門限制應該從主題中刪除。

      [內視鏡?]:哪種內視鏡?內視鏡之間什麼差異很重要?或者對於這個專案來說是某種內視鏡特殊的問題嗎?

      [消毒?]:什麼方法? 有不止一個嗎? 不同方法的優缺點是什麼?

      [後?]:什麼時候測量消毒的結果?

      [長菌?]:焦點是有消毒的效果,而不是培養哪種類型的生物體; 所以不要使用太多關於哪些生物體被發現的文獻。

      (範例)員工不知化學品對自己有傷害

      疑問 → [員工?][不知?][化學品?][有傷害?]

      [員工?]:所有員工?只有那些與這些危險產品工作的人員?或那些不經常與這些危險產品工作的員工?

      [不知?]:如何獲得知識? (講座、OSCE 培訓、現場導師指導)。知道如何評估? (書面測試、口頭測試、流程操作、標準預防措施遵從性)

      [化學品?]:什麼產品?有沒有在這家醫院?國家使用準則如何?

      [有傷害?]:對身體有什麼危害?

    • 有效的對策

      「如何改變」的創意可能來自系統中工作的人,或者來自其他人成功改進的經驗(EBM)。


  2. 當前世界狀況(統計)
    • 國際資料庫
    • 本國資料庫:國家、醫學專科等
    • 其他同儕群體:醫院等級評鑑、診斷分組
  3. 當前醫院狀況(統計):你自己醫院的相關史料
  4. 即使沒有上述(1~3)可用的資料,您仍然必須解釋為什麼選擇此主題。
  5. 在執行改進對策之前,依據魚骨圖假定的因果關係,收集初步資料,再回到這裡添加。
    • 腦力激盪石川圖(魚骨圖)找出可能的原因
    • 從測試點收集資料,確認原因發生的頻率
    • 利用柏拉圖分析原因進行修正
  6. 如何知道改變是一種改善?
    團隊使用量化措施來確定一個具體的變化是否實際上導致了改善。

衡量工具

在很多種類的衡量指標中,有兩種常被用在醫療領域:研究的衡量指標及改善的衡量指標。傳統上,醫療人員被培訓為有研究能力;然而,研究的衡量指標與品質改善的指標非常不同。 這個差異摘要詳見下表。

QI = 為學習和過程改進而衡量
項目 為研究而測量 QI
目的 發現新的知識 將新的知識納入每日作業
檢測 一個大型〝盲〞測 主要是連續的、可觀察的測試
偏差 儘可能控制多數的偏差 透過一次次的檢查穩定偏差
資料 收集盡可能多的數據,“以防萬一” 收集“剛好足夠(不太多)”的資料來學習並完成另一個循環
期間 可能需要很長時間才能獲得結果 “重大變化的小規模測試”的方法加快改善的速度

為了確認我們何時要達成目標,重要的是釐清我們〝較好的〞狀態應該像什麼,並測量以確定我們所做的改變是否會導致我們尋求的改進。 最好的方法是透過項目的衡量即〝指標〞,績效衡量。 開始利用以下問題,腦力激盪改變的想法及相關的衡量工具:

  • 目前的結果為何?
  • 期待的結果為何?
  • 哪些流程及活動會對結果造成影響?
  • 這些流程現況如何?
  • 這些流程穩定且可靠嗎?
  • 如果實行一個過程變化對結果有什麼影響?
  • 如果一個流程改變,系統的其他部份會受到影響嗎?

創建一套相關指標(family of measures)。 這將確保您充分了解您的品質改進團隊測試過的更改所造成的效果。一個例子:一套外科手術安全措施: (Provost p.64)

  • 適當抗生素選擇的比例
  • 準時使用抗生素的比例
  • 安全文化分數 > 4 的員工百分比
  • 每個案件的平均成本
  • 病人滿意度
  • 手術感染率

發展指標監測計畫

籌組改善團隊,並就以下項目達成共識:

  1. 指標名稱
  2. 指標的類型(結果、過程或平衡指標,見下方)
  3. 為何專案需要這個指標?
  4. 操作型定義
  5. 資料收集及抽樣方法
  6. 資料如何呈現?
  7. 可取得改善前資料?
  8. 有目的或目標?
  9. 來源/文獻

應該衡量什麼、多久衡量一次、誰將負責衡量、以及如何將衡量結果與團隊分享,領導層級和組織對於這些問題的解答是很重要的。 與團隊定期檢視計畫,以確保其運作狀況,並衡量其進展,釐清是否有達成目標。 也確認資料的收集及分析有分享給所有相關人員。 如果不提供相關且及時的資訊給他們,就很難為員工創造動力。

結果衡量工具

結果面指標是〝病人或客戶的聲音〞,並捕捉系統性能。需要在專案結束時使用結果指標來回答:問題解決了嗎? 如果您的醫院資料庫中已經存在這樣的指標,那麼就連結至其SOP和定義。

結果面指標的例子:

  • 加護病房粗死亡率
  • 每千筆不良藥物事件
程序衡量工具

過程面指標是〝系統運作的聲音〞。 換句話說,過程面指標能夠反應品質改善作業對於系統的輸入或步驟的貢獻。 在處理過程面指標時,重要的是關注直接有助於結果的流程。

連結過程面的指標及結果的一個好例子,如衡量員工遵從避免病人不良結果的最佳實務指引的比例(如:避免呼吸器相關肺炎的最佳實務bundle的bundle遵從率)

為了達到預期的效果,必須監測相關過程的遵從性,並在必要時進行改進。 所有流程的門檻都是同樣的原則,設置在 90%(當然越接近100%越好,但這樣可以允許收集的困難)。

如果需要的上述兩類指標不存在,則必須在此處定義:分子、分母、排除、抽樣、驗證等。

過程面指標的例子:

  • 以糖尿病為例:過去一年每季檢測病人HbA1c的比例
  • 以急診為例:AMI病人在急診給beta-blocker的比例
負面影響衡量工具(蹺蹺板)

蹺蹺板指標決定是否期待的改變改善了系統的一個部分,確造成系統的其他部分的新問題(非預期的結果)。如:

  • 是否新的品質改善的改變有助於改善員工滿意度,但卻降低顧客滿意度?
  • 團隊可能已經降低了STAT檢驗的周轉時間,但對成本和準確度有什麼影響?
  • 如果我們致力於降低等候時間,那麼衡量工作量可能是有用的,以查看它是否會改變等待時間,而不是我們的變化。

〝跨越品質的鴻溝〞一書提出在發展一系列衡量指標時,需考量照護的六個面向。

  1. 安全:醫療照護像在自己家一樣安全
  2. 效能:照護符合科學實證:避免無效醫療過度使用及有效醫療低用
  3. 病人為中心:尊重個人和尊重選擇
  4. 及時:降低病人及提供照護的人員等候
  5. 效率:降低浪費
  6. 公平:消除種族及族裔健康狀況的差距
PDSA 措施

PDSA衡量指標應該要能夠每個實施的改變(PDSA)一併收集。 這些衡量指標能反應每個改變的成果。