QCC （質量控制圈／品管圈）

由在同一區域工作的成員組成。 她們可能都在同一個部門（例如病房護士），但也可能包括在同一地區工作的其他人（例如病房秘書）。 她們應該選擇她們有權糾正的問題（也就是說，她們可以設計和執行改進的策略）。

QIT （質量改善小組／品質改進團隊）

由多個部門的成員組成，經常涉及廣泛範圍（如醫院評鑑的持續性監測指標）。 組(隊)長通常是醫院領導（院長、副院長）之一，以執行涉及行政和臨床部門的方案。 部門代表須有權糾正專案涉及的系統。大專案可能跨多年進行。 常規統計方法用於監測進展情況並確認結果。

PDCA （去做就對了！）

解決一個你知道該如何做的問題，且確認結果。這種情況可能源於以下來源：

• 通過患者追踪方法發現的違規項目，如用於準備醫院評鑑時(Tracer/PFM)
• 會計記錄差異（處置、材料）{漏帳}
• 提案製度：第二類提出尚未採取行動的建議;第三 類包括執行建議的解決方案。
• 5S 實地訪查，促進師指出在哪裡可以改進，並提出建議如何實現這一點。
• 患者和家屬的具體投訴（滿意度調查、投訴電話專線）

PDSA （不知道該怎麼辦）

解決一個問題，其中你不知道該怎麼做來修復它，但是保持重複迭代短暫的具體改進週期，直到達到所需的結果。 用 IHI 改進模型方法。 適合任何規模的項目，無論是部門內的簡單問題，還是醫院範圍的問題。 開始小，建立工作解決方案，然後擴展到其他部門。 監測改善半衰期並估計完成項目所需的資源。

RCA （不良事件）

根據定義，不良事件是罕見事件。 目的是防止事件再次發生。 因此，統計分析如“改善速率” （改善前後的比較）不適用於驗證任何變化的結果。 必須使用RCA類方法，並將事件的發生情況追蹤至少兩年，以確保問題不再發生。

此時要達到的里程碑是（a）註冊品質改進專案小組和該小組要解決的問題（b）在進行任何更改之前已知的背景資料（c）如何有效測量結果，以區別於隨機變化 。 我去了幾家偏遠的醫院（花蓮、台東、屏東），提出些如何啟動專案的建議，然後在3月底，在總院舉行了彰基體系醫院的相同會議。 在各種場合不斷重複的誤解和其解決的建議如下：

專案小組的成員

成員通常屬於單一員工類別（例如護士），但選擇了一個他們沒有權利糾正的主題。 院內感染和物理約束等主題常見，然而成員限於護士的小組擬定涉及醫師該做的對策就注定要失敗。 我的建議是（a）如果他們堅持保持這個主題不變，請邀請適當的人員加入小組（例如醫師、感染控制人員等），或者（b）如果成員保持不變，那麼選擇他們自己有權力改變的主題。

描述問題

品質改進的第一步是描述問題; 也就是說，應該回答『你想要解決的問題是什麼』？您將在專案（年）結束時回到此題，並確認您的工作是否已經解決了之。

在本網站上，我勸你使用較少的字（20個以內）作為起始句。 寫如報紙，試圖吸引讀者的注意力; 也就是說，把最重要的事情放在第一位（否則讀者可能不讀下去）。 這個短句用於其他網頁，以便當領導人正在審查現狀時，方便列出他屬於的醫院所有專案。

從第二句開始，添加你認為必要的細節。 但我強調，網站只是一個摘要的，以促進團隊成員之間、團隊之間、醫院質量委員會、醫院領導等的溝通。 專案小組應該有自己的完整文件（照片、圖表、流程圖等），專案完成後，應考慮將其添加到醫院的KM 資料庫中（這種方法在醫院評鑑過程中被些評鑑委員稱讚）。

將問題寫成「結果」（發生CVP相關血流感染），而非「過程」（對CVP束指引的遵從性不良），否則您冒著自己改善過程的風險（為了做而做），而不考慮此過程是否有效！ （除了「過程」遵從性是直接因果關係的少見例子，如CVP束照護或AMI住院患者的抗凝血劑治療）

在您的陳述中客觀，避免主觀短語，如「感染率較高」。 這是否意味著存在“可接受的” 感染率（不是“高”）？ 然而，從以病人為中心的照護來看，這並不能接受的。 院內感染和用藥錯誤的目標應該是消除，而不是減少。 確定問題是否屬於{存在/不該存在}的類型（例如，使用CVP束照護的話，CVP相關血流感染在數百家醫院已經消除了，且維持了兩年以上）。 在這種情況下，感染發生的事實是問題。 另一方面，藥物誤差顯然只能通過「不給患者藥物」得到消除（？！）。所以，要表達不能接受的比率，其「比較」必須是具體的; 例如，「比國家資料庫的同儕高10％」。 另一方面，藥物最終目的是把給藥作業的錯誤降到零；主題要寫成「…給錯藥」才對，如「兒科病房給錯藥」。

您應該在專案開始時列出所有可用的數據。這包括通過以下列表，並解釋任何發現（如果沒有資料，省略該項目）：

1. EBM （實證醫學）級的相關文獻回顧
   將搜索範圍限制為與您相關的參考文獻。您搜索的目標是澄清您專案的參數；主要是相關定義以及以前報告中的有效對策。尋找基於證據的評論或與您的項目特別相關的單篇文章。 用一兩句話總結研究結果，並在文件底部列出編號參考文獻。 例如，如果有不同的關於感染水平發生的報告，只需給出一個範圍，並帶有代表性參考文獻（不要太多）。這是您專案的背景，且在決定目標值時將會被參考; 但由於病人為中心的專案（例如院內感染）應該目標為零，因此您的文獻檢索應集中在有效的措施上，而不是討論文獻的不同百分比。
   • 相關定義：在重新閱讀你現在簡潔的“主題”句子時，你應該提出一些關於需要澄清的問題的問號。例如：
     
     

     （範例）手術後病人體溫低於36℃
     
     

     疑問 → [手術?][後?][病人體溫?][低於36℃?]
     
     [手術?]：哪種手術？全部或僅全身麻醉？僅住院病人？ 只門診病人？ 住院和門診所有手術？該手術的全部不管持續時間多長，還是只有超過一定的時間長度？
     
     [後?]：何時進行測量？在手術室裡、在恢復室裡、在病房裡？進入時還是退出？
     
     [病人體溫?]：用什麼方法測量病人體溫？的優點和缺點？文獻中使用了與您提議的專案相似的方法？
     
     [低於36℃?]：“低”的定義是什麼？誰（國家機構）使用36℃作為定義？如果不是36℃，有什麼其他水平用於術後“低”溫度的定義？
     
     

     （範例）耳鼻喉內視鏡消毒後長菌
     
     

     疑問 → [耳鼻喉?][內視鏡?][後?][消毒?][後?][長菌?]
     
     [耳鼻喉?]：問題只在這個部門嗎？或者這是內視鏡的一般問題；在這種情況下，部門限制應該從主題中刪除。
     
     [內視鏡?]：哪種內視鏡？內視鏡之間什麼差異很重要？或者對於這個專案來說是某種內視鏡特殊的問題嗎？
     
     [消毒？]：什麼方法？ 有不止一個嗎？ 不同方法的優缺點是什麼？
     
     [後?]：什麼時候測量消毒的結果？
     
     [長菌?]：焦點是有消毒的效果，而不是培養哪種類型的生物體; 所以不要使用太多關於哪些生物體被發現的文獻。
     
     

     （範例）員工不知化學品對自己有傷害
     
     

     疑問 → [員工?][不知?][化學品?][有傷害?]
     
     [員工?]：所有員工？只有那些與這些危險產品工作的人員？或那些不經常與這些危險產品工作的員工？
     
     [不知?]：如何獲得知識？ （講座、OSCE 培訓、現場導師指導）。知道如何評估？ （書面測試、口頭測試、流程操作、標準預防措施遵從性）
     
     [化學品?]：什麼產品？有沒有在這家醫院？國家使用準則如何？
     
     [有傷害?]：對身體有什麼危害？
     
     

   • 有效的對策
     
     「如何改變」的創意可能來自系統中工作的人，或者來自其他人成功改進的經驗（EBM）。
     
     

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2. 當前世界狀況（統計）
   • 國際資料庫
   • 本國資料庫：國家、醫學專科等
   • 其他同儕群體：醫院等級評鑑、診斷分組
3. 當前醫院狀況（統計）：你自己醫院的相關史料

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4. 即使沒有上述（1～3）可用的資料，您仍然必須解釋為什麼選擇此主題。

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5. 在執行改進對策之前，依據魚骨圖假定的因果關係，收集初步資料，再回到這裡添加。
   • 腦力激盪石川圖（魚骨圖）找出可能的原因
   • 從測試點收集資料，確認原因發生的頻率
   • 利用柏拉圖分析原因進行修正
6. 如何知道改變是一種改善？
   團隊使用量化措施來確定一個具體的變化是否實際上導致了改善。

在很多種類的衡量指標中，有兩種常被用在醫療領域：研究的衡量指標及改善的衡量指標。傳統上，醫療人員被培訓為有研究能力；然而，研究的衡量指標與品質改善的指標非常不同。 這個差異摘要詳見下表。

發展指標監測計畫

籌組改善團隊，並就以下項目達成共識：

1. 指標名稱
2. 指標的類型（結果、過程或平衡指標，見下方）
3. 為何專案需要這個指標？
4. 操作型定義
5. 資料收集及抽樣方法
6. 資料如何呈現？
7. 可取得改善前資料？
8. 有目的或目標？
9. 來源/文獻

應該衡量什麼、多久衡量一次、誰將負責衡量、以及如何將衡量結果與團隊分享，領導層級和組織對於這些問題的解答是很重要的。 與團隊定期檢視計畫，以確保其運作狀況，並衡量其進展，釐清是否有達成目標。 也確認資料的收集及分析有分享給所有相關人員。 如果不提供相關且及時的資訊給他們，就很難為員工創造動力。

結果衡量工具

結果面指標是〝病人或客戶的聲音〞，並捕捉系統性能。需要在專案結束時使用結果指標來回答：問題解決了嗎？ 如果您的醫院資料庫中已經存在這樣的指標，那麼就連結至其SOP和定義。

結果面指標的例子：

• 加護病房粗死亡率
• 每千筆不良藥物事件

程序衡量工具

過程面指標是〝系統運作的聲音〞。 換句話說，過程面指標能夠反應品質改善作業對於系統的輸入或步驟的貢獻。 在處理過程面指標時，重要的是關注直接有助於結果的流程。

連結過程面的指標及結果的一個好例子，如衡量員工遵從避免病人不良結果的最佳實務指引的比例（如：避免呼吸器相關肺炎的最佳實務bundle的bundle遵從率）

為了達到預期的效果，必須監測相關過程的遵從性，並在必要時進行改進。 所有流程的門檻都是同樣的原則，設置在 90％（當然越接近100％越好，但這樣可以允許收集的困難）。

如果需要的上述兩類指標不存在，則必須在此處定義：分子、分母、排除、抽樣、驗證等。

過程面指標的例子：

• 以糖尿病為例：過去一年每季檢測病人HbA1c的比例
• 以急診為例：AMI病人在急診給beta-blocker的比例

負面影響衡量工具（蹺蹺板）

蹺蹺板指標決定是否期待的改變改善了系統的一個部分，確造成系統的其他部分的新問題（非預期的結果）。如：

• 是否新的品質改善的改變有助於改善員工滿意度，但卻降低顧客滿意度？
• 團隊可能已經降低了STAT檢驗的周轉時間，但對成本和準確度有什麼影響？
• 如果我們致力於降低等候時間，那麼衡量工作量可能是有用的，以查看它是否會改變等待時間，而不是我們的變化。

〝跨越品質的鴻溝〞一書提出在發展一系列衡量指標時，需考量照護的六個面向。

1. 安全：醫療照護像在自己家一樣安全
2. 效能：照護符合科學實證：避免無效醫療過度使用及有效醫療低用
3. 病人為中心：尊重個人和尊重選擇
4. 及時：降低病人及提供照護的人員等候
5. 效率：降低浪費
6. 公平：消除種族及族裔健康狀況的差距

PDSA 措施

PDSA衡量指標應該要能夠每個實施的改變（PDSA）一併收集。 這些衡量指標能反應每個改變的成果。