健康照護指標的監測

內部和外部監控類別以及可以自動化的程度

圖1、資料驗證的監視路徑

意向

「監視」(surveillance) 是品質改善的基石, 進而必須使用標准定義,可隨時間和地點之間一致地應用。 稽核定義不同於臨床診斷標準:監視定義用於趨勢和基準,而臨床定義用於治療和預後。

傳統的監視系統是勞動密集型的、可能大量的遺漏事件、並且容易出現觀察者間高的變異性。 因此至今,驗證的聚焦是提高稽核者的可靠性。

通過多媒體公開報告,品質指標率可能影響醫院的聲譽,並且伴隨著向「醫院品質績效量測指標系統」(P4P) 模式的報銷轉移,品質指標率也可能影響醫院的財務。

隨著電子病歷的導入,電子援助篩選個案變得越來越普遍。「驗證」(validation) 現在演變為意味著電子監視的資料需要與參考標準(通常是指定的專家手動監控)進行比較,來確認其正確性。

類別

「分子」及「分母」數值都需要驗證,因為通常由不同流程收集的。驗證可以分類為兩種:

  1. 內部驗證:醫院自己進行稽核
    1. 分母驗證
      收集資料若電子化,醫院應驗證電子計數是否在手動計數的 5% 以內。
      這樣的驗證在開始電子收集必須進行三個月,且建議持續每年驗證一個月。 為了協助這個調查,電子監視系統應能在病人個案層面產生〝驗證明細表〞,以便稽核員(如評鑑委員)能審查和追蹤差異。
    2. 分子驗證
      電子監視系統應能夠產生明細表,依據指標列出符合條件而收集的案例及所在(舉例來說,一年來加護病房所有陽性的血液培養)
      接著,電子系統應該以工作流程為基礎,為稽核者產出明細表以檢視每個符合條件而收集的事件(如細菌培養)、書面化其決策及產生摘要報告。
  2. 外部驗證:由醫院外部機構進行評估(衛福部、醫策會)
    1. 分母驗證
      電子監視系統也應該能產生外部驗證活動所需的資料。多數的外部驗證目前著重於驗證分子。
    2. 分子驗證
      外部稽核者一般會要求提供特定來源及地點的所有符合條件而收集的案例(舉例來說,今年度所有 48 小時內急診重返的案件)。
      審核者通常指定直接來自主要資料來源的資訊(亦即,檢驗資訊管理系統) 稽核者將進一步調查排除的個案是否符合排除條件。

定義

定義隨著時間而變動。

台灣的論質計酬(P4P)指標,在早期階段,曾經在一個月內改了4次。 2013 年一月美國 CDC 的院內感染監測系統 (NHSN) 公佈了呼吸器相關事件 (VAE) 新的監測定義。目的是克服呼吸器相關肺炎定義的缺陷,包含複雜性、主觀、不正確性。 新的定義不包括放射影像的條件,因為難以解釋、傾向於觀察者間的判斷不一致,且難以用電子方式判讀。

為了呈現正確發生率必不可少的是量化風險層次,列舉承受風險的病人、或有風險的醫療程序被使用的日數。此過程有些困難。 舉例來說,對於手術部位感染 (SSI),分母的資料是來自手術的量。 不同的編碼系統(例如現有手術詞彙 [CPT])及國際疾病分類第九版 (ICD.9) 或第十版 (ICD.10) 或台灣手數編碼)缺乏1對1的配對。 另一個例子是設備相關的感染,分母是用〝設備使用天數〞。對中心靜脈導管相關血流感染 (CLABSI),如果中心靜脈導管在病人身上,則符合一個使用日數,無論身上有多少管路。 對手工監測,計數的作業在每一天的同一時刻進行。 電子監測可能產生不同結果,特別是如果在 24 小時內偵測到使用任何管路都被記錄,而根據使用時數(以植入及移除時間)算成有小數點的日數(而不是手工統計時,只計一天某一時間點)。

重要的是擁有「資料字典」,總是指標最新版本的定義。您可以隨時查照當前在醫院收集資料的方法。

資料收集

除了檢驗及微生物檢驗結果外,大多數監視條件包括臨床體徵和症狀(例如,發燒及恥骨上壓痛)、醫療處置的細節(例如,手術期間)和醫療暴露數據(例如,呼吸器)。 因此,成功的監視常依賴徵狀及暴露資料的正確性、一致性及即時性。 改善資料收集品質的策略包括減少開放性內容的輸入,並將文字轉換為高度結構化的字段。 此外,培養一個積極擁抱改變的文化、把科技視為好事情,也可能提升資料的品質。

  • 資料的可得性
    工作流程及電子書面流程在不同機構間是否一致的。
    例如,血液培養結果是高度可得性,且其收集方法在不同醫院間是相對一致的。相對的,導管嘴培養高度依賴當地作業,因此,資料可得性低。
  • 資料的可近性(是否資料備存為容易取得的形式)
    舉例來說,大多數的微生物學資料包含有機體都存為片段的要素。 這樣的紀錄不容易運算,且仰賴處理文字資料,擷取所想要的資料要素,這是低可近性資料的例子。 斷續資料:病人資訊能以很多方式及很多地方擷取到電子紀錄。 為了可靠性及有效性,邏輯需要有明確定義的離散數據。 這些資料最容易透過下拉式選單限制(例如,透過複選按鈕[允許多重選擇)、單選按鈕[限選一個]或下拉式清單。 然而,這種方法需要考量的是透過限制選擇,臨床上重要的細微差異可能不存在於文件中。 這種風險可以透過允許額外自由內容註釋的選項,以滿足臨床訊息保留的需求。 自然語言處理工具能轉換複雜的自由內容為斷續資料,這能改善資料可進行,且對未來做出承諾,但仍不容易用於非專業用途。

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[資料驗證]        
[資料品質屬性]