快速循環的 PDSA 方法來提高醫療品質

回顧如何應用這種方法

PDCA vs PDSA

戴明(Deming)博士[3]:PDCA是系統中用以處理錯誤的品質控制循環;PDSA旨在對流程的產出結果進行不斷的學習及改進。

一個成功的PDSA流程並不等同成功的品質改善(QI)專案或活動。 預想中PDSA的產出是學習並轉化為有資訊作為依據的行動。 [4]. 成功應用PDSA方法可以幫助使用者更有效率的達成其品質改善目標,或達到其原本無法實現的品質改善目標。 即使是透過PDSA來發現在一些現實條件的限制下,實際無法達成訂定的品質改善目標,因而節省非必要的作業浪費。或是透過PDSA抓出不是原本界定的新問題,都算是成功的PDSA流程。 良好的PDSA能夠讓我們有所斬獲及學習。

但它並不是、也不能保證使用者一定可以實現他們心理預期的產出結果。 PDSA的重點是快速的小規模變革對策測試,通常是對1個、3個、然後5個病人,類似這樣的漸進增加測試規模,並將責任授權給第一線人員及負責改善或品質的管理人員。 然而,變革取得增加或改善的進程鮮少是以簡單線性模式來發展。 實施PDSA可以讓我們知道如果想要達成改善目標,必須先解決其他哪些相關問題。

這些議題可能與現行作業或照護流程的微小改變有關,但往往可以突顯出我們必須解決及克服的更大問題 ─ 文化問題或組織問題。 在開始使用PDSA來確保我們確實了解並建構問題前,先進行調查是很重要的作業。這些調查包括了流程定位、失效模式與效應分析(FMEA)、因果分析、利益關係人參與及訪談、資料分析、與檢閱現有證據。

5個PDSA循環法的主要特性

1. 重複迭代循環
必須產生多個PDSA循環來實現重複迭代方法。 從1個循環所獲取的經驗教訓可連結並提供參考資訊依據給後續的循環。根據自PDSA循環得到的知識,後續循環可以嘗試對測試過的變革對策進行修正、擴大、採用或放棄。
2. 預測式變革對策測試
變革對策的預期產出結果會在循環的計畫(Plan)階段形成。接下來開始進行變革對策的測試,並檢驗比較測試結果與預期結果的差異。
3. 小規模測試
由於無法保證變革對策的成敗,PDSA會從小規模開始,其後隨著信心的增加逐漸擴大規模。 這樣的流程能依照回饋、風險最小化及促進快速變革與學習等內容進行變革對策修正。
4. 隨著時間使用資料
隨著時間推移,我們能增加對複雜照護體系資料變化的理解程度。 隨時間使用資料是了解變革對策影響流程或影響產出程度的必要作業。
5. 文件化紀錄
文件化是幫助專業學習及學習知識轉移的關鍵。

PDSA評估表格


1. 重複迭代循環

是否使用多個循環?
多個循環的每一個循環是否都有連結至另一個循環(即一個循環的「行動(act)」階段提供接下來循環的「規劃(Plan)」階段需要的資訊依據)?
當使用單獨的循環時,是否有在行動(act)階段設定未來的行動?

2. 預測式變革對策測試

是否有測試變革對策?
或者
在沒有做任何改變的情況下蒐集或檢閱資料?
是否有明確的預測?

3. 小規模測試

每個循環都確實記述樣本數?
每個循環都確實記述測試期間?
每個循環都確實記述測試了幾個變革對策?
是否依照循環序列逐漸增加測試規模?
是否記述整體PDSA的重複迭代循環總期間?

4. 隨著時間使用資料

是否隨著時間推移持續蒐集每個循環的資料(3個以上具有一致間隔時間的資料點)?
或者
只在每個PDSA循環的開始以及結束的2個時間點進行資料蒐集?
每個資料點的蒐集頻率(時間區間)為何?
是否使用統計數據來檢視變革的影響及/或了解變化?
計製程管制(SPC,管制圖)
趨勢圖
是否進行定性分析?
工作人員回饋
病人回饋
結構性焦點團體

5. 文件化紀錄

報告中詳述PDSA方法應用內容的詳細程度?
PDSA循環的每個階段是否都有文件化紀錄?

參考資料: Taylor MJ et al. [1]

臨床範例(使用導尿管):滿足PDSA方法的5個關鍵要求

表1、「一般內科病房減少非必要導尿管之干預措施」PDSA循環設計及實施
循環(Cycle) 預測(Predict) 執行(Do) 研究(Study) 行動(Act) 循環時間
1 內科病房的非必要導尿管使用 內科病房使用導尿管的點盛行率(虛無假說:80%以上的導尿管使用為合適) 54/278,包括17名(31%, 95%信賴區間為21% 至45%)具有適用的臨床適應症→拒絕虛無假說(p<0.001)。 有1個問題值得投入時間改善。 病房人員認為是急診把大部分非必要的導尿管植入。 1天
2 急診植入大部分判定為非必要使用的導尿管 為了確認所謂的「非必要使用」是表示不適當的植入,或者是導尿管為必要植入但只是留置時間太長,我們進行了人員訪談及病歷審查。 病歷審查結果顯示,非必要植入及留置時間過長的情況大致相等。 訪談結果顯示,住院醫師因為不確定急診的初步適應症判斷,所以猶豫是否要移除導尿管;病房護理人員常要求住院醫師重新評估。 導尿管留置只是導致問題發生的常見原因,改善急診紀錄可以幫助病房端的重新評估作業進行。 2天
3 改善急診對初始導尿管適應症的認知將有助於早期移除。 與急診開會討論,在從急診將病人收上病房住院時的「收治住院/轉床交班單(或稱transfer of accountability)」內增加導管指標。 「收治住院/轉床交班單(或稱transfer of accountability)」表格非病歷制式內容, 急診人員認為增加導管指標項目會增加其工作量。 因為無法衡量精確度及缺乏人員參與,這個介入對策無法成功解決問題。 2週
4 促進導管植入的住院醫囑巨集導致過度使用。 利用非必要性導管植入的柏拉圖(Pareto diagram)來找出是否大部分的個案都有用住院醫囑巨集。 在中風單位裡面,89%(8/9)的非必要性導尿管植入與住院醫囑巨集有關。 中風單位的住院醫囑應該經由病歷管理委員會進行修訂。因為修訂作業耗時,應該先採用另一個干預措施。 2天
5 病房內科醫師可以就導尿管使用適應症達成共識,制定醫囑指示護理人員之照護。 於內科部會議中提案,並討論導尿管使用適應症。 達成使用導尿管適應症的共識,但對護理人員正確執行標準之能力提出疑慮。 必須將給護理人員的醫囑指示導入實務應用,才能正確識別及應用標準。 3週
6 護理人員可以應用醫囑指示的標準。 針對護理人員進行便利抽樣測試醫囑指示的可用性。 經過6次測試,在導管植入後照護演算法中找到了幾個可用性的問題。 醫囑指示在護理角度開始運作,隨時可以進行試驗。 1個月
7 病房第一線護理人員開始遵醫囑指示照護(精確度(fidelity) > 80%) 監測後續轉入病房時已有植入導尿管之病人 18名個案在24小時內移除導尿管(精確度(fidelity) > 80%)。 在每班開始時給予醫囑指示能夠獲得更高的遵從性。 護理主管將協助標準化單位內的醫囑指示給予時間。 1週
8 醫囑指示連帶造成非必要性移除以外的導尿管使用下降 使用「48小時內導尿管再植入」電子病歷觸發工具,以確認初始導尿管移除之理由是適當的。 介入病房的導尿管使用率降低至7.9%,顯著低於對照病房(12.6%)(p<0.001),且沒有發現不適當移除情形。 正確遵從醫囑指示,試點將延長至3個月。 1個月
參考資料: Leis JA et al. [2]

相關資源

  1. Taylor MJ, McNicholas C, Nicolay C, Darzi A, Bell D, Reed JE. Systematic review of the application of the plan-do-study-act method to improve quality in healthcare. BMJ Quality & Safety 2014; 23: 290-298.
  2. Leis JA, Shojania KG. A primer on PDSA: executing plan-do-study-act cycles in practice, not just in name. BMJ Quality & Safety 2017; 26: 572-577.
  3. Moen RD, Norman CL. Circling back: clearing up myths about the Deming cycle and seeing how it keeps evolving. www.qualityprogress.com 2010; November QP 22-28.
  4. Reed JE, Card AJ. The problem with Plan-Do-Study-Act cycles BMJ Quality & Safety 2016; 25: 147-152.
  5. Perla RJ, Provost LP, Muray SK. Sampling considerations for health care improvement. Qual Manag Health Care 2013; 22(1): 36-47.
  6. Perla RJ, Provost LP. Judgment sampling: a health care improvement perspective. Qual Manag Health Care 2012; 20(3): 170-176.