醫療品質與安全論壇
如果比率 >0.10 (事件間的數量 <10),使用基於比率管制圖來呈現。• 20 個病人有 3 次手術部位感染 = 0.15
如果比率 <0.10 (事件間的數量 >10),使用時間間隔管制圖來呈現。• 200 天有一個併發症 = 0.005• 100 天有一個針扎 = 0.01
如果 0.01 < 比率 < 0.10,則使用兩種或任一種呈現方式
如果一個〝罕見〞事件大略被定義為某些事件發生的頻率小於10%,醫療界有很多例子,包括藥物錯誤、病人跌倒、院內感染、手術併發症及呼吸器相關肺炎。如果用一般(基於比率)管制圖來監測(罕見)不良事件,會出現以下的問題:
相關流程的遵從性常用來間接評估臨床結果。舉例來說:
解決方法是測量事件間隔:
這類資料相對容易收集:你僅需要記錄事件發生的日期。然而,解讀間隔管制圖需要轉變思維。
鑑別過程的變化。
表 1:所需連續的零(月)以確認改進事件數 = 每年的事件數CL = 事件/月連續零 = 所需連續的零(月)以確認改進